围性瘫痪。三叉神经受损时，刺激患者角膜，双眼均不瞬目，而刺激对侧角膜， 则双侧均有瞬目动作；面神经受损时，不论刺激哪一侧角膜，患者均无瞬目动作， 而对侧均有瞬目动作。双侧角膜反射消失，多见于昏迷、麻醉及脑干肿瘤病人。
②下颌反射 下颌反射消失，可见于三叉神经下颌支或桥脑运动核损害，下颌反
射亢进常见于双侧锥体束损害，如假性球麻痹等。
神经
经背 核核
面神经核
疑核
上、下泌涎核 （Ⅶ Ⅸ）
副神经核
嗅觉通路
BACK
嗅神经的检查法
闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性 芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测 试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。分别观察 一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等。检查 前注意鼻腔是否通畅。
减退或消失
嗅觉通路受损，多见于鼻粘
二、颅神经检查
脑干腹侧面外观
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
脑干的内部结构
I、灰质结构(脑神经核)
后正中沟
界沟
一般躯体运动 特殊内脏运动 一般内脏运动 内脏感觉 一般躯体感觉 特殊躯体感觉
中脑
Ⅲn Ⅳn
桥脑 Ⅵ n
延髓
XII.n
E.W.
Ⅴn 中脑核
Ⅴ.m.n Ⅶ.n
IX 疑核
舌 下 神 经 的 纤 维 和 分 布
BACK
舌下神经检查法
嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。 核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜； 核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜； 核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜； 双侧损害伸舌受限或不能。
三、运动系统检查
运动传导路
面神经的分支
BACK
面神经检查法
1、面部表情肌的功能
观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙 眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。 昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。
2、舌前2/3味觉的测试
准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者 伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸 板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。
视交叉
视神经
视束
瞳孔缩小的神经通路
顶盖前区
上丘

EW核（双侧） 视 觉
反
睫状神经节
射
中
瞳孔括约肌
枢
两眼同向偏斜的有关神经支配图
复视产生的原理
A右眼内斜 B右眼外斜 M黄斑区 O目的物 O 假象
眼运动神经检查法
1）眼睑与眼裂 注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。眼球有无前突或内陷、 斜视、同向偏斜及眼颤
舌
咽
神
经
的
纤
●
维
和
分
布
BACK
迷
迷走神经副
走
交感神经节
神
经
的
纤
维
和
分
布
BACK
舌咽、迷走神经检查法
（1）、感觉
（2）、运动
（3）、味觉(舌后1/3味觉)
(4)、 反射
意义
一侧舌咽神经、迷走神经受损时，悬雍垂偏向健侧，患者腭弓下 垂，声音嘶哑，吞咽呛咳及咽反射消失等。双侧受损时，病人出 现严重的吞咽呛咳（食物由鼻孔呛出）、发音困难（说话呈鼻 音）、咽反射消失（软腭呈松弛状态），此为真性球麻痹。一侧 锥体束或皮质损害时，由于疑核受双侧锥体束支配，故不出现临 床症状。双侧受损时，则引起双侧软腭麻痹、发音及吞咽不能， 但存有较迟钝的咽反射动作，称为假性球麻痹；可伴有双侧面肌 及四肢瘫痪、精神症状及脑干病理反射（掌颏、吸吮反射）等。
②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。 对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存 在，生命体征平稳。
③昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较 重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反 射存在，生命体征平稳。
④昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光 反射减弱或消失，不能被唤醒。
（1）浅昏迷 对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。
2、咀嚼肌群运动 观察颞肌与咀嚼肌有无萎缩，张口观察下颌有无偏斜。一侧 三叉神经运动支受损，则该侧颞肌萎缩，咀嚼肌力减弱，张口下颌偏向病侧，多 见于三叉神经纤维瘤。下颌支受到刺激时，可发生下颌强直性收缩或咀嚼肌痉挛， 可见于桥脑炎症、破伤风等。
3、反射 ①角膜反射 一侧角膜反射消失见于该侧三叉神经眼支受损或面神经周
神经外科查体
威海市经区医院 刘帮清
一、一般检查
神经系统检查包括：神经精神状况、颅神经、 运动系统、感觉系统、神经反射、脑膜刺 激征及植物神经系统等。检查时应认真细 致地按顺序进行，检查既要全面，又应根 据病史掌握重点。
（一）神经精神状态
1.意识状态 是反映病情轻重的指标之一，临床 上可分为：
①清醒：病人意识清楚。
X
XI
上泌涎核
孤Ⅶ
下泌涎核 束 Ⅸ
迷走 神经
核Ⅹ
背核
感觉主核 三 叉 神 经 脊 束 核
前蜗 庭 神腹背 经 核核
紧靠中线 两侧排列
沿着界线 内侧排列
脑干脑神经核分布
三叉神经中脑核
三叉神感觉主核 前庭神经核 蜗神经核
孤束核 三叉神经脊束核
EW 动眼神经核 滑车神经核 展神经核
三叉神经运动核
迷 舌走 下神
动眼神经麻痹 下垂严重，常伴有其他眼肌 瘫痪和瞳孔散大； 眼睑下垂 交感神经麻痹 下垂较轻，仅用力上提眼睑 时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（ Horner）征。 眼睑裂变宽→面神经周围性瘫痪。 2）眼球运动 眼外肌→动眼、滑车及外展神经支配。
3）瞳孔 正常直径3~4mm。 （外形、对光反射、调节辐辏反射） 一侧瞳孔散大→动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球 损伤。 一侧瞳孔缩小→颈交感神经损害。 双侧瞳孔散大→见于失明、脑缺氧及深度昏迷。 双侧瞳孔缩小→见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物。 视神经损害→同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。 动眼神经传出神经损害→同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。 严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。
逃避
4
无反应
1
只能发音 2
屈曲
3
无反应
1
过伸
2
无反应
1
轻型：GCS 13~15分，昏迷在20分钟之内 中型：GCS 9~12分，昏迷在20分钟至6小时
重型：GCS 3~8分，昏迷在6小时以上
2.智力 通过询问病人各种问题,了解其智能情况. （1）理解力 询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习
情况。 （2）记忆力 询问病人过去所经过事情。 （3）定向力 病人对人物、时间、地点和方向的识别。 （4）计算力 根据病人的文化程度，应用较容易的数学方
副 神 经 的 分 布
BACK
副神经检查法
1、胸锁乳突肌检查
2、斜方肌检查
意义
一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突 肌及斜方肌瘫痪、萎缩。下颏转向患侧，用力 向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能。 可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。 双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常 出现迷走神经与舌咽神经受损的症状。可见于 颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等。
小脑的绒球、结节和顶核
●
前庭神经节
前庭蜗神经通路
前庭脊髓束 脊髓 管理肌张力和姿势
(颞骨岩部)
前庭蜗神经的中枢通路
前庭神经与Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ 脑神经及脊髓的连系
BACK
位听神经检查法
一、 听力 （1）、单耳气导骨导比较法(Rinne试验) （2）、双耳骨导比较法(Weber试验) （3）、骨导敏度试验（Schwabach试验） 二、前庭功能 （1）、自发现象检查
②眼球震颤 指眼球自发性或诱发性的左、右、上、 下或转动性较规律的摆动。发现眼球震颤时，注 意其方向、强度、类型、振幅、速度及持续时间 等。眼球震颤多由迷路、前庭神经及小脑疾病所 引起
③闭目难立征 右小脑疾病引起的倾倒，倒向患 侧，，头位变动时，倾倒方向不变；由于耳性眩 晕引起者，倾倒的方向与眩晕的方向相反，并随 头位变动而改变。
视束 外侧膝状体 (内囊后支后部) 视放射 枕叶视觉中枢
4、视束—右同向偏肓 5、视辐射的下部—
右上象限肓 6、视辐射的上部—
右下象限肓 7、视辐射全部—
(枕叶距状裂两侧
右同向偏肓
的楔叶和舌叶)
（黄斑区保留）
(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（EdingerWestphal）核组成光反射通路)
BACK
（2）中昏迷 重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体 征轻度变化。
（3）深昏迷 对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显 著变化。
格拉斯哥昏迷分级（GCS）和计分
睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼 4
回答正确 5
遵嘱
6
呼唤睁眼 3
回答错误 4
定位
5
刺痛睁眼 2
词语不清 3
自发性眼球震颤检查法 自发性倾倒检查（Romberg试验） 定位试验检查（错定物位征）
（2）、诱发现象检查 温度刺激试验(冷热水试验) 旋转试验 (加速刺激试验)
感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表
感音性耳聋
Rinne试验: 气导>骨导
传导性耳聋
骨导>气导
Weber试验: 骨导偏向健侧 骨导偏向患侧
骨导敏度试验: 骨导短于正常 骨导长于正常
法让其计算。 3.语言 讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，