2018.8.24
邀请营养科会诊，营养科诊断为轻度蛋白营养不良并 根据患者情况配置肠内营养液进行管喂，嘱继续监测 大便、出入量、血糖，营养科将根据病情变化调整营 养治疗方案。
2018.8.28
27号拔除气管插管后，血氧饱和度下降到85％，又进 行紧急床旁插管，28号10:23进行了床旁经皮气管切 开术，手术顺利，经切开导管内吸氧，血氧饱和度达 98％
护理诊断/问题
一、疼痛
与颅内出血致颅内压 增高、血液刺激脑膜、颧弓骨折有 关
护理措施： 1.药物止血止痛，遵医嘱使用止血药（氨甲环酸）、 止痛药、镇定剂，以及脱水剂（甘露醇）以降低颅内 压，从而缓解头痛。 2.头部抬高15-30度减少颅内血液回流，减轻脑水肿。 3.观察病人头痛的性质持续时间发作次数程度及伴随 症状，做好记录报告医生。 4.清醒的病人，做好心理护理，指导病人通过深呼吸， 转移注意力等办法缓解疼痛。
THANKS
”
治疗过程
2018.8.22
患者出现血糖明显升高，达32mol/L，给于胰岛索微 泵治疗，密切监测患者血糖水平。2018.8.24邀请内 分泌及代谢病科会诊，建议: 1. 定时定量管喂营养 液(目前为3次)2.监测空腹及三餐后2h血糖，3am血糖; 3.初估降糖方案为:诺和锐特充 三餐前5min 早3u-午 4u-晚4u 皮下注射，来得时15u睡前皮下注射，根据 血糖情况调整药量，维持空腹血糖8-10mmol/L左右， 餐后血糖11mmol/L左右。
护理诊断/问题
五、潜在并发症：脑疝、压疮、
癫痫发作、呼吸道及尿道感染
护理措施： 1.观察患者神志意识，密切注意病人的呼吸，脉 搏，体温，血压和瞳孔变化，及早发现脑疝，并 积极进行脱水治疗，控制颅内高压；保持呼吸道 通畅，必要时吸氧或进行人工换气。 2.保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净，勤翻身， 按摩受压部位。 3.服用抗癫痫药物 4.预防呼吸道感染，按时湿化气道，吸痰严格无 菌操作，勤翻身拍背促进痰液排出，气管切口要 保持清洁干燥，内导管定时清洗，外套管下垫纱 布，保持清洁，每日更换。 5.留置尿管保持引流通畅，定时更换尿袋（每周 1~2次）尿管（1~4周），定时进行会阴护理，必 要时进行膀胱冲洗。
与长期卧床有关
护理措施: 1.保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。 2.被动翻身，按摩受压部位。 3.勤翻身。
四、清理呼吸道无效
液过多咳嗽无力有关
与痰
1.保持病房空气新鲜，按时通风。 2.清醒பைடு நூலகம்病人，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压吸痰，观察和记录痰的量，颜色， 气味和粘稠度。 3.使用气道湿化降低气道分泌物的粘稠度。 4.遵医嘱应用抗炎化痰的药物。 5.加强翻身扣背及时清除呼吸道分泌物。
2018.8.31
复查胸部CT平扫，结合并比较前片:出血灶有所吸收; 蛛网膜下腔出血减少;左侧额顶颞部及右侧额顶部硬 膜下积液，左侧范围增大;右侧丘脑、双侧半卵圆中 心及基底节区多发腔隙性梗死灶;脑萎缩。双侧双侧 筛窦及蝶窦积液、积血。右肺上叶及双肺下叶炎变， 较前范围稍大;双侧胸腔及右侧叶间积液，双侧胸膜 增厚、粘连;主动脉壁及冠脉走行区钙化影，心包少 量积液。
二、意识障碍
出血有关
与蛛网膜下腔
护理措施： 1.绝对卧床休息，24小时专人陪护，保持环境安静、 避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。2.保持 呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。 3.维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切 观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。
护理诊断/问题
三、皮肤完整性受损的危险
2018.9.5
患者生命体征平稳，经医生评估决定，患者转出 重症监护室到普通病房继续接受治疗。
患者现状
患者呈昏睡状，刺痛有肢体回缩反应，各项生命体 征稳定，深静脉置管，留置尿管，留置胃管，气管 切开通气，血压监测Q8h（120/70mmHg左右波动）， 血糖监测Q4h（11-18mmol/L）,双瞳孔等大等圆， 3mm， 光反射迟钝， 氨溴索Q12h ivgtt祛痰， 甘露醇Q8h ivgtt降颅内压， 美培罗南Q8h ivgtt抗感染， 乙酰谷酰胺Qd ivgtt营养神经， 醒脑静Qd ivgtt促醒， 异丙托溴铵+特布他林雾化Bid 丙戊酸钠口服抗癫痫
神经外科护理查房
汇报人:×××
目录
患者信息 护理诊断/问题
治疗过程
患者现状
“
患者信息
庄素仪，女，79岁，身高162cm，体重50kg，2018.8.20 18:20入院。 主诉:颅脑外伤后意识障碍20+小时。 现病史:人院20+小时前惠者散步时不慎被其配偶撞到在地(具体受伤机制不详)，后出现意识不清，伴鼻 腔少量出血，路人呼120入成都新华医院急诊，转移途中，呕吐胃内容物一次，非喷射样呕吐，呕吐物 中未见鲜血及咖啡色样物质。 明确诊断“2型糖尿病”20+年，血糖最高20mmo1/L,长期服用阿卡波糖，并每日睡前皮下注射胰岛 素控制血糖，诉血糖控制可，“高血压病” 2+年，血压最高值不详，偶服用降压药物(不详） 既往史:家属否认肝炎结核，否认药物过敏史，20+年行 “胆囊结石”手术治疗，并予以输血治疗，预 防接种史不详。 体格检查：T: 36.8℃， P: 110次/分，R: 15次/分，BP: 142/79mHg, 发育正常，营养一般，平车推入， 昏迷状态，气管插管带入， 双肺叩诊清音:呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿罗音，呈浅昏迷状，呼之 不应，双瞳孔等大等圆，3mm，光反射迟钝，无鼻唇沟变化，口角无歪斜，右侧肢体肌力2级，右下肢肌 力3级，左侧肌力4级，肌张力正常，巴宾斯基征未引出，颈阻阳性。克尼格氏征、布鲁金斯基征阳性。 辅助检查：院外CT提示: 1、 蛛网膜下腔出血，大脑镰旁硬膜下血肿，左侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成 2、左侧颧弓骨折，左侧上颌窦前臂骨折可能，双肺间质性改变，心包少量积液。 初步诊断：1、重型颅脑损伤，脑挫伤伴出血 2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、颧弓骨折 4、2型糖尿病 5、 高血压病。
保守治疗
1、 予以神经外科护理常规，特级护理，告病危; 2、 完善血常规、凝血六项尿液分析+尿沉渣定、 (全) 肝.肾.糖，电脂.心肌酶、心电图等检查; 3、予以持 续心电监护及血氧饱和度监测， 有创呼吸机辅助通 气，控制血压，氨甲环酸止血，甘露醇降颅内压，乙 酰谷酰胺营养神经，醒脑静促醒，氨溴索祛痰，雾化 等对症支持治疗，4.密切随访头部CT，观察颅内出血、 脑积水情况，不排除手术可能性。
2018.9.3
邀请康复科会诊，诊断:重型颅脑损伤右侧肢体偏瘫； 建议: 1、普通针刺，偏瘫肢体综合训练，3、作业疗 法，4、全身肌力训练，5、各关节活动度训练
2018.9.4
今日下午突发气喘，体温升高至37.9°C,心率最高至 124次/分，予以重症监护，特级护理，持续心电监护 及血氧饱和度监测。