○ 全面考量各个危险因素对死亡率的影响； ○ 综合评估相互关联危险因素对死亡率的影响； ○ 保证承保条件的公平性 ○ 重视核保效率的提高，并力求核保决定的简单可行； ○ 成本的控制。
33
核保评点依据
投 保 规 则
核 保 手 册
疾 病 知 识
历 史 经 验
保 险 原 理
法 律 法 规
公 共 信 息
核保评点依据
风险 规避 风险 转移
• 一方将损失 转嫁给另一 方
损失 控制 风险 自留
• 承担风险 （计划或非 计划的）
7
保险 合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险
保险是指投保人根据合同约定，向保险支付保险费，保险人对于
金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、
期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
4
风险来源
Property Liability
-财产风险
-责任风险
-生命、健康和 收入损失风险
Financial
life\health/ disability
- 财务风险
5
风险 识别
评估 效果
风险 估测
风险 管理
选择 技术 风险 评价
6
风险管理技术
• 避免面临某 种特定风险
• 采取行动减 少损失
［面晤］和投保人、被保人直接见面，了解投保人的投保动
机，指导投保人填写投保单、健康告知及声明书，明确投保人、 被保人需亲笔签名；
［观察］详细观察被保险人的健康状况及生活环境，有异
面晤
常、缺陷或不适当的应注意记录。
观察
询问
报告
［询问］对被保险人的健康情形、职业及告知等作技巧性
的询问，如投保目的、投保历史、被保人的既往病史、家族 史、职业、收入等，以确定投保险种及保额。
体检
①查验受检人身份，以防冒名顶替；②引导被保 险人如实告知其现症、既往症、家族史等；③按要求的检验项 目，对受检人进行详细检查；④做出健康评价，填写检验报告。
报告 保存
［体检报告保存］医院盖章后及时将报告传回保险公司，
注意保密。
20
第二次危险选择注意事项
1
2
3
• 查验受检者身份，以防冒名顶替 • 如实填写健康告知 • 体检项目不得遗漏或涂改
标准体 可保 次标准体
及以何种条件承保的决
定，这种决定就是核保 结论。
核保决定
延期 不可保 拒保
36
公司的实力及在保险 市场的竞争地位
标准体
以标准保险费率承保的被保险人群 体的总称。标准费率是由精算部门 依据预定死亡率订立的。预定死亡 率一般来自保险公司既往的经验数 据，即经验生命表。一般来说寿险 公司90%～95％以上的被保险人属 标准体，可以按照标准保险费率承 保。
合规 保单承保后，客户提出变更
客户资料、保险计划等，如涉及 风险变化的，则需要重新进行评 估，主要包括： 复效 变更保险计划 补充告知 职业变更 年龄变更 其他
相关职能 部门
客户服务
市场营销
理赔
45
主要内容
•核保原理
•核保实务
•核保案例分析
医务核保案例
基本信息 被保险保人，23 岁未婚女性，投保终身寿险20,000 美元，附加重疾险。无已生效 保单，累计保额20,000美元。保单受益人是她的家属。她的职业是房地产经纪人， 该保单为非体检件，投保日期为2009年5 月15 日。 过去史 她不吸烟，仅社交饮酒，已知她是慢性HBV携带者，于2008年12月约6个月前查出 （22/23 岁）。做了多次放射检查，随后医生告诉她，目前情况都正常，但将来可 能需要治疗。 家族史 提及她54岁的母亲是慢性HBV携带者。 病史资料 该单是以非体检件提交，她的 BMI是20%。 拿到了主治医生报告，其中包括她的腹部CT 扫描报告和腹部超声报告：
保险责任 保额变化 缴费方式
险种特点 为复杂的保险保障。
Click to add Text
41
险种特点—医疗险
以疾病和意外伤害事故的 发生率为保费计算的基础； 以被保险人为受益人； 逆选择较其他寿险多； 险种特点 为了控制逆选择和道德风 险,保险期限多为一年,且 往往会有或长或短的健康 Click to add Text 观察期限,理赔时有一定 免赔额。
对被保险人的健康状况所进 行的危险选择
保险医学的要求
核保评估的需要
保险医学与临床医学的差异？
18
保险医学与临床医学对比
种类 相同 保险医学 临床医学
均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现 症及身体状况等并对健康做出评价。 被保险人集团 了解对死亡率的影响 疾病患者 疾病的减轻或治愈
不 同
对象 目的
目 标
核保工作的基本目标是 为保险公司安排一个安全和
目的
盈利的业务分布组合。
10
保险公司 创造死差益，有利于公司稳健经营
业务人员 保费结构健全，提高市场竞争力
危险 选择 的 意义
客户 收取公平合理的保费，实现公平性
11
主要内容
•核保原理
•核保实务
•人寿保险核保环节与过程 •寿险危险因素分析 •风险因素评估及依据 •核保结论的其他影响因素 •核保决定类型 •各险种保险核保 •核保与其他相关职能的关系
性别
现病史
健康危险 因素
体格
既往史
家族史
30
寿险危险因素分析（二）
投保史
保险利益
交费能力
财务危险 因素
投保动机
道德风险
保险金额
31
寿险危险因素分析（三）
职业因素
生活习惯和嗜好
其他危险 因素
居住环境
特殊人群
32
风险评估是对危险进行选择和分类，并各自赋予不同的承保 条件，使风险达到同质化的过程。核保人员做出核保决定时 应符合以下条件

投保规则 核保手册 疾病知识 历史经验 保险原理 法律法规、监管规定、公司经营政策 公共信息
34
核保经验
公司市场占有率及竞争地位
业务员及客户品质
影响核保 结论的因素
公司管理水平及发展方向
再保公司状况
精算
35
核保决定
核保人员根据定量的危
险程度分类后，对每一 类危险做出是否承保以
险种类别
年龄、地域差异
37
额外保费 次标准体
指其死亡率相对于标准死亡 率而超出一定比率，但其风 险仍在公司可以接受的范围 内、需要附加条件承保的投
加收保费 加龄 除外责任 次标准体 削减保险金
缩短保险期间
保群体的总称。
缩短交费期
38
延期
资料不完整，难以评估
是指目前的额外危险过高，且发展
疾病短期内有非常不确 定的高死亡率 无法判定其预后归属的病症
2、资料可信度
•分辨资料的可信度，是否有 隐瞒？ •不实告知的原因 •对不实告知的处理
风险因素？
3、成本观念
4、客户隐私问题
•获得客户授权； •不得透露给不相关人员； •客户的隐私信息。
•费用是否合适？
•对评估是否有帮助 •是否符合公司规定 •是否造成客户或业务不
便？
29
寿险危险因素分析（一）
年龄
4
• 对告知有家族史、既往症和现症者，需要进行针对性体检或详细询问
• 详细询问并记录 • 不可随意发意对体检结果的核保评估 • 体检结果转交保险公司指定人员
21
5
6
7
第三次危险选择
生存调查（简称“生调”） 是指在保险合同成立前或复 效时，由寿险公司调查人员 收集客户的各项资料，为决 定保险合同的成立或复效提 供依据的活动。这里所指的 是承保前的生存调查。
19
第二次危险选择方法与要求
［体检规则］从成本和风险控制两方面考量，依客户年龄和
保额等设定体检标准；一般原则是：年龄较 大、保额较高者需 做体检，且体检项目也将随年龄和保额的增大而相应增多。；
［体检医院］公司一般都要建立自己的定点特约医院，并
体检 体检 规则［体检］ 医院
签定特约协议，其目的就是为了及时、准确、可靠的提供医务 核保资料。
［报告］业务员如实反映其对投保人、被保人面唔、观察、
询问的过程，据实做出报告，提供给核保人。
16
第一次危险选择的注意事项
排除道德风险 初步判断是否需要体检等 解释保险条款 准确填写投保资料
销售人员 的可靠性？
完成业务员报告书（如需要）
17
健康危险因素的存在及 其影响
第二次危险选择
体检医师依寿险医学的观点
8
核保的含义
在人身保险中，保险公司必 须对投保的保险标的（即人 的生命或身体）风险加以审 核、筛选和分类，以决定是 否接受投保、承保的条件如 何、采用何种费率等，以使 同风险类别的个体危险达到 一致（同质化），从而维护 保费的公平合理，这一危险 选择的过程叫核保。
要
素
选择 分类
9
安全性 公平性 竞争性
寿险核保原理与实务
陈林泉 核保核赔部 2011.2
2010
1
主要内容
•核保原理 •核保实务 •案例分析
2
主要内容
•核保原理
•风险概述 •核保定义 •核保作用 •核保实务
•案例分析
风险？
概念：指某种
事件发生的不确 定性： 发生与否 发生时间 导致结果
特征：
不确定性 客观性 普遍性 可测定性 发展性
主要危险因素，主要指对重疾发生有直接 影响的因素，如高血压、高脂血症等；
险种特点
Click to add Text
次要危险因素，有间接或协同影响的危 险因素，如饮酒、超重等； 道德风险