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范本（）字第号上海市公共场所卫生许可证申请书
名称上海××沐浴休闲有限公司
地址××区××路××号
电话××××××××
邮编××××××
填表日期××××年××月××日
上海市卫生局制
填写申请书须知
1.填写申请书一律使用钢笔;
2.第1-6页由申请人填写;
3.第7页由受理机关填写；
4.在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置；
5.经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。

6. 空调系统按空气处理设备的设置情况分类
集中式空调系统：将空气处理设备和风机集中在一定区域（如空调机房）内，由风机通过风管把处理后的空气输送到需要空调的区域的空调系统。

半集中式空调系统（也称混合式空调系统）：除了设有集中的空调机房外，还有分散在空调房间内的空气处理末端设备（如风机盘管、诱导器等）处理那些未经集中处理的室内空气的空调系统。

局部式空调系统（也称独立式或分散式空调系统）：如柜式空调机组、窗式空调器和分体式空调机组等。

申请人须提供下列资料
1.法定代表人、业主或负责人资格及身份证明；
2.委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；
3.企业名称预先核准通知书或个体户名称预先查询单；
4.主要卫生指标监测（检验）报告；
5.从业人员（包括临时工）的名单及健康合格证和卫生知识培训合格证；
6.建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图；
7.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图；
8.经营场所产权证明或租房协议；
9.文广局娱乐经营许可证[涉及KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等文
化娱乐场所需文广局许可前置的需提供]；
10.建设项目环境影响登记表审批意见或听证意见书(涉及美容、美发、沐
浴、足浴等服务业项目的，原则需提供)；
11.经营场所基本情况表；
12.法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。

申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人签章: ×××
××××年××月××日
公共场所经营单位基本情况
公共场所经营单位卫生设施情况
法定代表人、经营者、负责人资格证明
（粘贴处）
公共场所平面示意图
有关文件及证明（粘贴处）
审批表。