上海市公共场所卫生许可证申请书
名称
地址
电话
邮编
填表日期年月日
上海市卫生局制
申请人须知
申请人须提供下列资料：
1.法定代表人、业主或负责人资格及身份证明；
2.委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；
3.企业名称预先核准通知书或个体户名称预先查询单；
4.房产证及（或）房屋租赁合同；
5.建筑设计的卫生审核资料或经营场所的地形图、平面图及卫生防
护设施图；
6.主要设备和设施的材料；
7.实行告知承诺的公共场所应提供《公共场所卫生许可告知承诺
书》；
8.美容、美发、沐浴、足浴等场所应根据需要提供有关部门出具的
听证审批文件。

9.申请人应在取得《卫生许可证》后两个月内提交检测报告、从业
人员（包括临时工）的名单和健康合格证。

申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人签章:
年月日
公共场所经营单位基本情况
公共场所经营单位卫生设施情况
附页：
填表说明
一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。

二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。

三、空调系统按空气处理设备的设置情况分类
集中空调系统：将空气处理设备和风机集中在一定区域（如空调机房）内，由风机通过风管把处理后的空气输送到需要空调的区域的空调系统。

局部式空调系统（也称独立式或分散式空调系统）：如柜式空调机组、窗式空调器和分体式空调机组等。