分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫
最小范围：中央区淋巴结清扫
临床淋巴结阳性患者依据器官受累程度和 淋巴结转移的范围可选择以下手术方式：
①改良颈淋巴结清扫 ②根治性颈淋巴结清扫 ③扩大根治性颈淋巴结清扫 ④择区性颈淋巴结清扫
颈淋巴结解剖与分区
纳米炭示踪对甲状腺手术的意义
标记出甲状腺、甲 状旁腺、淋巴结三
2、应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复 发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化 外科处理原则，不可一概而论。
分化型甲状腺癌风险分级
分化型甲状腺癌手术方式的选择
最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除：
指征：①无颈部放射史
②无远处转移 ③无甲状腺外侵犯 ④无其他不良病理类型 ⑤肿块直径小于1cm
暴露术野后（注意保留甲状腺被膜，勿过度游离）， 用皮试针取0.1ml~0.3ml/侧，在肿瘤周缘浆膜下缓慢 推注（为防渗漏，针头应在组织中潜行一段距离后再缓 慢推注，应避免将药物直接注入血管），拔针时持续负
压，针头抽出时用纱布轻压注射点，等待5min。
染色的甲状腺 负显影的甲
状旁腺
甲状旁腺
一侧喉返神经
者之界限
肿瘤整块切除
严防并发症
纳米炭PT负显影的原理
• 1、纳米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性对LN 持久染色（毛细血管间隙20~50nm，毛细淋巴 管内皮细胞间隙为120~500nm）。
• 2、Ⅵ区是甲状腺的前哨淋巴结。 • 3、绝大部分PT位于Ⅵ区内，不接受甲状腺淋巴回
流。 • 4、甲状腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于
甲状腺癌的外科规范化治疗
最小切除范围： 患侧腺叶+峡部切除
甲状腺癌手术： 甲状腺切除+淋巴结清扫
最大切除范围： 全甲状腺切除
甲状腺癌手术：甲状腺切除+淋巴结清扫
1、分化型甲状腺癌甲状腺切除范围需考虑以下因素： ①肿瘤大小 ②有无侵犯周围组织 ③有无淋巴结和远处转移 ④单灶或多灶 ⑤童年期有无反射线接触史 ⑥有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史 ⑦性别、病理亚型等其他危险因素
高中危：TSH <0.1mU/L
L-T4剂量调整 每4周检测血清TSH
起始剂量
4周
8周
调整剂量
TSH
未达标
TSH
达标
1年内
2年内
5年-12个月
术后半年方可复查甲状腺彩超
分化型甲状腺癌术后131I治疗
清甲与清灶及其临床意义
131I清甲治疗：采用131I清除
甲状腺癌术后后续临床治疗
分化型甲状腺癌术 后TSH抑制治疗
分化型甲状腺癌术 后131I治疗
术后后续 临床治疗
甲状腺癌术后靶向 药物治疗
甲状腺癌术后外放 疗或化疗
DTC术后TSH抑制治疗主要推荐条款
DTC患者的肿瘤复发危险度分层
欧美指南TSH抑制治疗目标
低危：TSH 0.1~0.5mU/L
2009ATA 指南推荐
明确的甲状腺癌， 有其中任何一条指征者
相对适应征：肿瘤最大直径1~4cm，伴甲状腺癌高
危因素或合并对侧甲状腺结节。
对单侧分化型甲状腺癌
至少行腺叶+峡部切除术
“两个至少” 理念
优点：
①有利于疾病的根治，减少再次手术造成的甲状旁腺 与喉返神经损伤。
②有利于临床分期。
③有利于预测颈侧区淋巴结转移概率。
至少行中央区淋巴结清扫术
DTC术后残留的甲状腺组织。
临床意义：
利于监测疾病进展 有助于DTC再分期 为清灶治疗的基础 治疗潜在DTC病灶
131I清灶治疗：采用131I清除
手术不能切除的DTC转移灶。
临床意义：
清除病灶 部分缓解病情
甲状腺癌术后靶向药物治疗
肿瘤的靶向治疗药物包括细胞生长因子及其受体 抑制剂、多靶点激酶抑制剂、抗血管内皮生长因子 药物、表皮生长因子受体抑制剂、路径靶向药物和 细胞周期调控药物等多种类药物。酪氨酸激酶抑 制剂是目前在甲状腺癌中研究最多的靶向治疗药物， 比如：索拉非尼、舒尼替尼、凡得尼布等。目前仅在 常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中， 可以考虑使用这类药物。
• 3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶 而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者 应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对 合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应 注意。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
9
COMPANY LOGO
辅助检查
B超
CT
PET-CT
细针穿刺
浅谈甲状腺癌
1. 背景
提纲目录
2. 病因和病理
3. 临床表现
4. 辅助检查 5. 外科规范化治疗 6. 甲状腺癌术后后续临床治疗
甲状腺解剖
流行病学
甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的 1%~1.5%，发病率为2.5/10万~ 4.0/10万/年， 近年来发现率呈上升 趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的 内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升 最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。
病因
环境
基因
现代生活 方式
病理分型
乳头状癌
约80%
滤泡状癌
约10%
髓样癌
约3-5%
未分化癌
约2-5%
病理分型
临床表现
• 1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表现 。
• 2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块 增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。 晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神 经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、 枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等 表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。
满足以上所有条件者
相对适应征：局限于一侧腺叶内的单发DTC（分化
型甲状腺癌），并且肿瘤原发灶≦4cm、复发危 险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC（滤 泡状甲状腺癌）。
最大切除范围：全甲状腺切除：
指征：①有颈部放射史
②已有远处转移 ③多癌灶，尤其双侧癌灶 ④甲状腺外侵犯 ⑤肿块直径大于4cm ⑥不良病理类型 ⑦双侧颈部多发淋巴结转移
甲状腺癌术后外放疗或化疗
DTC对化学治疗药物不敏感。化疗仅作为姑息治疗或 其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星是唯一经美国 FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的 疗效优于骨转移或淋巴结转移。
肉眼辨别。
纳米炭PT负显影的优点
• 1、易获得、使用方便。 • 2、安全，无明显副作用。 • 3、在LN内停留时间长。 • 4、大大缩短肉眼辨认PT的时间及提高准确性。 • 5、有效减少冰冻切片的次数。 • 6、有效提高手术的安全性及时效性。 • 7、有效提高卫生经济学指标。
纳米炭的使用方法及技巧分享