英国医学杂志中文版BMJ CHINESE EDITION（论文写作与投稿经验）科学论文的讨论需要结构化与结构式摘要相似The case for structuring the discussion of scientific papersMuch the same as that for structuring abstractsMichael Docherty Professor of rheumatologyCity Hospital, Nottingham NG5 1PBRichard Smith Editor, BMJ在写作中，结构安排最难，写小说、剧本、诗歌、政府报告或科学论文，莫不如此。

如果结构恰到好处，其它就容易多了；而且，无论哪一种精巧的语言都掩饰不了结构上的缺陷。

结构的重要性在于读者不会迷失方向。

读者该知道从何起，到何处，再去何方。

好结构使读者得益，知道从何处获取特殊信息，并能吸纳全部重要信息。

医学刊物的读者对论文的IMRaD结构（引言、方法、结果和讨论；Introduction,Methods ,Results and Discussion）1相当稔熟，自觉或不自觉地都知道每部分的作用。

同样，读者也已熟悉结构式摘要，它所含的信息比非结构式摘要多2，3。

有些刊物要求特殊论文使用特殊结构，如报告随机试验（randomised trials）的论文使用CONSORT结构4。

现在我们提议，科学论文的讨论部分也要结构化，因为它经常是论文最薄弱之处，仔细地解释而成为喋喋不休5。

老式论文往往缺少新的数据资料（可能包括病例报告），讨论却洋洋洒洒。

讨论的作用似乎是让读者相信，作者对数据的阐述及推测的正确。

这不是对证据的公正检验。

时代变了，人们更重视方法和结果，因为方法愈加复杂，更具科学价值。

但是，我们仍然发现许多论文的讨论似乎是在“推销”自已。

Lancet主编Richard Horton 和一些人士曾撰文谈及作者如何在论文的讨论中玩弄辞藻6，7。

有些作者的讨论文字拉杂，无小标题；重一般，轻特殊；叙述臃肿，扬长藏拙，结果择要，反复唠叨，夸大发现的重要性和普遍性，导致偏差。

不顾收集的证据，得出不恰当的结论。

建议科学论文讨论部分使用的结构.陈述主要发现.本研究的长处和短处.同其它研究比较的长处和短处；特别要讨论结果中的差别.研究的意义：可能的机制和临床医生或决策者的使用前景.未解答的问题及今后的研究方向讨论一开始要重新说明主要发现，用一个句子表示较为理想。

接着全面说明本研究的长处和短处，两者不可偏废。

实际上，编辑和读者最注意研究的短处，这是所有医学研究不可避免的。

编辑和读者一旦发现研究的短处，而作者未加讨论，他们对文章的信任会发生动摇，心生疑窦：是否还有他们和作者都未发现的其它弱点呢？其次，将该研究与以前的工作联系起来，不炫耀自己的工作比以前的工作如何好，而是比较其优劣。

与其它研究进行对照，切忌将自己的缺陷掩盖起来。

重要的是应该讨论为什么会得出不同于别人的结论，作者可以放开去推测；但是如果弄不清自己的研究结果为什么与别人的结果有差别，就不便作这种推测，也不该断言自已的研究结果正确，而别人的错误。

接着应该讨论自己的研究“表明”什么，如何解释自己的研究发现，以及对临床医生或决策者有什么意义？此刻，作者的境地是危险的，多数编辑和读者能够理解作者的谨慎，不逾实证界限。

由读者自己去判断研究的意义：他们是会做到的。

作者甚至可以指出研究结果证明不了什么，防止读者得出过度、不实的结论。

最后，应点明哪些问题尚未解答，以及要继续做的工作。

显然，编辑和读者不喜欢夸大的作法。

事实上，作者对论文的这一部分常常写得乱糟糟的。

虽然无法阻止作者写一篇充满推测的文章，但切不可因推测而毁了证据。

讨论部分有时也许需要别的小标题，但我们以为，现在提出的结构适合大多数研究论文。

尽管统一结构有难度，甚至受限制8，我们相信这种结构会降低总的文字长度，防止不恰当的推测和重复，减少报道偏差，提高报道的总体质量。

这种设想是完全经得起检验的。

我们欢迎BMJ的作者和读者发表观点，如果反映好，我们将使用结构式讨论。

如何阅读医学论文（一）把握你的方向——判断论文的实质How to read a paperGetting your bearings (deciding what the paper is about)Trisha Greenhalgh对“垃圾”论文的认识当学生们了解到某些（甚至可能是大多数）发表的论文应当扔进垃圾箱，肯定不能用于指导临床实践时1，他们通常感到很惊讶。

本文第一个框图内列出了论文被有审稿程序的杂志退稿的某些常见原因。

目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD 格式撰写：即前言（作者为什么决定进行这项研究）、方法（作者如何进行这项研究，怎样分析所得到的结果）、结果（作者发现了什么）及讨论（得到的结果有什么意义）。

如果你要判断一篇论文是否值得阅读，你应该审查这篇论文方法学部分的科研设计，而不是审查该研究假设的重要性、研究结果的可能影响或讨论的深入程度。

严格评价许多循证医学的教科书2-6和JAMA杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文献使用指南7-21，都详细介绍过对科研方法的质量进行评价（严格评价）的方法。

如果你是一名有经验的杂志读者，这些作者提供的结构式审查单绝大部分具有自明性。

如果你不是这样，则请试着回答下列基本的问题。

本文要点医学杂志发表的许多论文在方法学方面有潜在的严重缺陷当判断某篇论文是否有效并与临床实践有关时，首先确定该论文阐述了什么临床问题阐述有关药物治疗或其它医疗干预措施问题时，应该采用双盲随机对照临床试验阐述有关预后问题时，需要纵断面的队列研究；阐述有关病因方面的问题时，需要队列研究或病例-对照研究病例报告尽管在方法学方面不够严格，但可以很快完成，并可以提醒医生注意药物的不良反应问题1：为什么进行这项研究，作者阐述了什么临床问题？一篇科研论文的前言部分应当简明扼要地说明这项研究的背景。

例如，“Grommet插入术对儿童是一种常用的操作，因而有人认为并非所有的手术在临床上都有必要”。

在这个说明之后应该接着对已发表的文献做一简要的回顾。

论文为什么被拒绝发表。

研究没有阐述重要的科学课题。

研究不是原始性的(其他人已经作了同样或类似的研究)。

研究并没有真正检验作者所提出的假设。

应该进行另一种类型的研究。

执行困难(例如，筛选研究对象)，使得作者改变原先的研究方案。

样本量太少。

研究没有设对照组或对照不充分。

统计学分析方法错误或不恰当。

作者从研究资料中得出的结论不正确。

有明显的利益冲突(作者之一或赞助者可能通过发表这篇文章获得经济利益)，并且没有充分的证据证明没有偏倚。

论文写作水平太差，不能被理解作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设，否则应该在方法学部分明确说明。

如果假设是以否定的方式表示的，如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二甲双胍不能提高对Ⅱ型糖尿病的控制”，则被称为无效假设。

当一项研究的作者开始进行研究时，他们很少真的相信他们的无效假设。

作为普通人，他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。

但科学家采用的方式是，“让我们假设没有差异，然后努力去否定这个理论”。

如果你遵循Karl Popper的教导，这种假设-推导的方法（建立无效假设，然后进行检验）是科研方法的最基本的要素22。

问题2：进行的是什么类型的研究？首先，确定这篇论文是描述一项原始研究，还是一项第二手（或综合性）研究。

原始研究报道第一手的研究资料，而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中得出结论。

医学杂志所发表的绝大多数研究为原始研究，通常可分别归入以下3类：。

实验：在实验中, 实验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进行；。

临床试验：在临床试验中，首先对一组病人给予干预措施，例如药物治疗，然后对这组病人进行随访，观察他们发生了什么情况；。

调查：在调查中，研究人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中进行某些检测。

本文第2个方框显示了用于描述研究设计的一些常用术语。

第二手研究包括：。

综述，可以分为：（非系统性）综述：总结原始研究；系统性综述：按一种预先确定的严格的方法对原始研究进行总结；汇总分析：对一个以上的研究的数据资料进行综合。

指南：从原始研究中得出临床医生应如何操作的结论。

决策分析：应用原始研究的结果建立概率的树状结构，供医务工作者和病人对临床治疗作选择24-26。

经济分析：应用原始研究的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理。

用于描述临床研究设计特征的术语组间平行比较——每一组接受一种不同的治疗，两组同时开始进行研究；所得结果用两组比较进行分析配对比较——接受不同治疗的研究对象被进行配对以平衡潜在的混杂因子，如年龄和性别；所得结果用研究对象配对之间的差异进行分析研究对象自身比较——在治疗前和治疗后对研究对象进行检查，所得结果用研究对象自身的变化进行分析单盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗双盲——研究对象不知道他们接受了哪种治疗，研究者也不知道交叉——每一个研究对象都接受干预和对照治疗(顺序采用随机方法)，其间经常用无治疗的空白期分隔安慰剂对照——对照组研究对象接受安慰剂(无效药片)，安慰剂在外观和味道上应该与有效药片一样。

安慰(假)手术也可用于外科临床试验因子设计——这种研究可以允许按照预定结果对一种以上各自独立的变量的作用(无论是分离的还是联合的)进行研究。

例如，2×2因子设计可以检验安慰剂、单独阿司匹林、单独链激酶或阿司匹林加链激酶在急性心脏病发作中的作用23问题3：科研设计是否适合于这项研究？对这个问题最佳的阐述方法是考虑这项研究涉及到哪个大概的科研领域。

绝大多数研究都是有关下面方框中的一个或多个大概的领域。

大概的科研领域。

治疗：检验药物治疗、外科手术、其它医疗服务方式或其它干预措施的效果。

首选的研究设计是随机对照临床试验。

诊断：证实某一新的诊断性实验是否有效(我们能否相信它)，是否可靠(我们是否每次都能得到相同的结果)。

首选的研究设计是横断面调查。

在横断面调查中，研究对象要接受新的检验方法和金标准方法的检查。

筛选：证实能够用于大规模人群检验并在症状发生前期检查出疾病的检查方法的价值。

首选的研究设计是横断面调查。

预后：确定早期发现的患有某种疾病的病人可能发生什么情况。

首选的研究设计是纵断面队列研究。

病因：确定某种假定有害的物质，如环境污染，是否与疾病的发生有关。

首选的研究设计是队列研究或病例-对照研究，取决于这种疾病的罕见程度，但是，病例报告也能提供关键的信息随机对照临床试验在随机对照临床试验中，参加者是按照一种程序（类似于投掷硬币）被随机分配到干预组（如药物）或另一组（如安慰剂治疗或另一种不同的药物）。