样品类型
□食品农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂
□食品相关产品 □其他（
）
第
样品名称
商标
一
联
样品信息 □生产/□加工/□购进日
年月日
规格型号
样品批号
保质期
交
执行标准/技术文件 生产许可证编号
质量等级
单价
是否出口
组 织 □是 □否 抽 样
抽样基数/批量
抽样数
备样数量
检
样品形态
验
□固体 □半固体 □液体 □气 包装分类
□散装 □预包装
的
（标示） 生产者
生产者名称 生产者地址
食 品 药 品
信息
生产者联系人
联系电话
监 管
抽样时样品 □常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭 □其他 寄、送样品截止日期
部 门
的储存条件 品 包装
□玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □其他
抽样方式
□无菌抽样 □非无菌抽样
抽样单位 单位名称 信 息 联系人
电话
地址 传真
邮编
备注
被抽样单位对抽样程序、过程、封 生产者对抽样程序、过程、封样状 抽样人（签名）：
样状态及上述内容无异议
态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
生产者签名（盖章）：
抽样单位（公章）：
年月日
年月日
年月日
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：
NO
任务来源
任务类别 □监督抽检 □风险监
单位名称
区域类型 □城市 □乡村 □景点
被抽样单 单位地址 位信息 法人代表
县（市、区） 年销售额
乡（镇） 万元 营业执照号
联系人
电话
传真
邮编
生产环节：□原辅料库 □生产线 □半成品库 成品库（□待检区 □已检区）
流通环节：□农贸市场 □菜市场 □批发市场 □商场 □超市 □小食杂店 □网购 □其他（
）
抽样地点 餐饮环节：□餐馆（□特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆）
□食堂（□机关食堂 □学校/托幼食堂 □企事业单位食堂 □建筑工地食堂）
□小吃店 □快餐店 □饮品店 □集体用餐配送单位 □中央厨房 □其他（
）
样品来源
□加工/自制 □委托生产 □外购 □其他
样品属性
□普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品