内镜下能提供充足的组织样本

巴黎分级法
From: Holt BA and Bourke MJ. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 10, No. 9
EMR 治疗Barrett食管和早期癌变
– ~40% 高度不典型增生的结节 将转化为≥T1a 的肿瘤。
– 95% 一致同意EMR 对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的
Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52
黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%； Sm1/<500μm发生率为9%，sm2,3/ >500μm发生率为24%。
Vieth M, Rosch T. Endoscopy 2006;38:175
诊断与分期
黏膜活检仅有 96% 敏感性 异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断 对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变
内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法
内镜黏膜下剥离术(ESD)
ESD的适应证 ESD的应用 EMR vs ESD
目前ESD的适应证
黏膜病变:
分化良好型
非溃疡性病变, 无大小与形状的限制 溃疡性病变, 直径小于3cm
未分化型
非溃疡性病变直径小于2cm
ESD
病变数量 随访时间（月） 整块切除数（%)
复发 [n(%)] 穿孔 [n(%)] 延迟出血 [n(%)] 手术时间（分钟）
104 53.8+44.6（3-191）
50（48.1） 16（15.4）
0 3（2.9） 29.4+26.1（3-115）
85 14.3+13.4（3-53）
71（83.5） 1（1.2） 5（5.9） 2（2.4）
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD的优势与劣势
病理评估的可信性 减少癌旁组织肿瘤复发 手术时间延长 与EMR一样可能有穿孔与出血风险
ESD的应用
韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍
黏膜下病变:
病变直径小于3cm, 黏膜下侵犯小于500μm
* 所有病变，血管须未受侵犯
T
T1a T1b
日本食管协会指南
深度
EP LPM MM
SM1 (200μm<)
SM2 (>201μm)
淋巴结转移
0% 0% 9.3% 19.6%
30-54%
ESD 适应症
绝对适应症
相对适应症 禁忌症
Indication of Esophageal ESD
小段Barrett食管 伴 T1M0N0 肿块
EMR术后1月
术后6年随访
EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤
100名T1a 期病变的患者 平均36.7个月的随访期
低风险的标准
<20 mm (l, lla, llb期) 或 <10 mm (llc期) 高或中等分化(G1/G2) 缺少血管或淋巴管浸润
有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成 随访的患者的数目
Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-10
EMR切除胃食管结合部肿瘤
增厚的近端胃襞
黏膜下盐水注射
EMR手术区
Barrett食管癌及邻近结构
长段Barrett食管伴大块病变
超声内镜下此病变分期为T2N1
87.2+49.7（19-256）
Pvalue
0.012 <0.001 0.002 0.040
上皮层
上皮层
基底层
固有层 黏膜基层
淋巴结侵犯风险的META分析
黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋 巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前选 中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。
食管癌内镜治疗： 从消融到切除的进展
GI-1307-NE-0193 有效期到2014年7月8日
目标
肯定内镜在食管癌治疗中的作用
比较其优势与局限性
内镜下黏膜切除术(EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法
Barrett食管与早期癌症的进展
2010年4月 (T1NxMx) 至 2012年1月 (T3N1M1) 未确诊肿瘤20个月的进展情况
内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法3
内镜下黏膜切除术 (EMR)
EMR 治疗Barrett食管和早期癌变 EMR 治疗 Barrett食管和胃食管结合部癌 EMR 优势与局限性
内镜下黏膜切除术
内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅 表肿瘤
组织分级 浸润深度 血管或淋巴管侵犯
适用于结节状区域 最小的不适感
EMR 局限性
出血 ≤ 10%
内镜夹或止血钳处理
穿孔 ≤ 2%
内镜或手术治疗
狭窄 ≤ 50%
与先期治疗和EMR切除量有关 谨慎地扩张治疗
切除不完全或失败
先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕
Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔
EMR 近侧癌旁组织(E部分) 可能是固有肌层
日本经筛选后发现> 50% 的患者诊断于胃癌早期
大约10,000 例/ 年
就诊模式
在韩国与日本70% 的患者在大型学术医院接受治疗 在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗 （平均单所<20例/年）
EMR vs ESD
Table 3 内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果
EMR
EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片
息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层
阳性的癌旁组织能预测疾病复发? 31名患者
(+)
11名复发
14 1 未知
()
1 复发
17 3 未知
Shami and Waxman et al. DDW 2003. Orlando, Florida
EMR 优势
切除的组织提供完全的病理分期