57
正常静脉窦高密度
注意：引流区域脑组织及表面血管无异常变化
58
四、鉴别诊断
• • • • MS, 脱髓鞘病变， 病毒性脑炎 肿瘤 线粒体脑肌病
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多发性硬化
60
多发性硬化 (MS)
61
病毒性脑炎
T2 FLAIR
b 1000
ADC
62
胶质瘤
T2 T1
b 500
ADC
63
线 粒 体 脑 肌 病
19
大脑中动 脉供血范 围梗死
20
21
22
23
溶栓与否？
24
出血性脑梗死（梗死后渗血）
25
大脑后 动脉供 血范围 梗死
26
小脑供血动脉及供血范围
（椎-基底动脉系）
• 小脑前下动脉（AICA） • 小脑后下动脉（PICA） • 小脑上动脉（SCA）
ACA（红色） MCA（黄色） PCA（绿色）
由大脑侧面引流的静脉：
6、大脑中浅静脉至蝶顶窦和海绵窦 7、下吻合静脉（labbe静脉）至横窦
用不同的颜色标注皮层引流静脉的引流区域：
绿色：汇入上矢状窦 黄色：汇入基底硬脑膜窦 蓝色：汇入横窦
大脑深静脉系统的MRV 1、丘脑纹状静脉 2、透明隔静脉 3、大脑内静脉 4、基底静脉 5、Galen静脉
• MRV：静脉血流信号消失或充盈缺损
52
3 days
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女，20岁，产后，头痛呕吐，嗜睡伴言语不清，按脑炎治疗效果不佳
大 脑 大 静 脉 、 直 窦 栓 塞
54
男 ， 7Y ， 肾 炎 ， 头 痛 ， 意 识 模 糊
静脉窦栓塞 静脉性梗死
55
56
静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同点
1. 静脉性脑梗死区域与引流静脉相一致，称“静脉 引流 区域综合征”： •上矢状窦血栓所致脑梗死多见额、顶、枕叶 •乙状窦、横窦血栓多见颞叶和小脑 •直窦血栓多见双侧基底节、丘脑、脑干 •对称性病变 •多发生在皮层、皮层下 •动脉性脑梗死区域与供血动脉相一致，楔形，多 发生在白质或回白质均受累 2. 静脉性脑梗死可单发或多发，范围大小不一，形 态不规则，呈片状或脑回状，白质斑片状病灶多于灰质 动脉性脑梗死常呈扇形、三角形、楔形 3. 常伴有出血，脑白质（灰白质交界区）血肿、静脉内出血 4. MRI平扫可显示静脉窦流空信号消失
AChA脉络膜前动脉 LSA豆纹动脉
27
小脑后下 动脉梗死
28
脑干供血来自椎-基底动脉，分支为三类: 1,旁正中动脉
2,短旋支
3,长旋支
29
半侧分布、不交叉、不跨越中线
30
旁正中支闭塞 “脑干半切征”：病变不跨越 脑干中线且内缘与中线平齐
31
中脑水平
32
延髓水平
33
分水岭梗死： 二供血动脉血管供血范围 之间脑组织的缺血梗死
17
大 脑 动 脉 供 血 区 域
浅蓝色部分为大脑前动脉终末支供血区 粉红色部分为大脑中动脉终末支供血区 黄色部分为大脑后动脉终末支供血区 枣红色部分为大脑后动脉深穿支及后交通动脉供血区 亮红色部分为大脑中动脉深穿支供血 绿色部分为脉络膜前动脉供血区 褐色部分为大脑前动脉深穿支供血区
大脑前动脉供血区脑梗死
•
（属于大血管病！！）
•颈内动脉占80%，椎-基底动脉占20% •顺序：颈内动脉、MCA、PCA、ACA、椎-基底动脉 •影像学特点：病灶按照供血动脉分布
16
脑的供血动脉 颈内动脉、椎-基底动脉
大脑：ACA、MCA、PCA 小脑：PICA、AICA、SCA 脑干：BA、VA
有各自的供血区域
64
小 结
• CT平扫主要排除颅内出血，CTP可检测早期缺 血性脑梗死。 • MR脑扩散成像的诊断价值，有助于识别急性 脑梗死，及与慢性脑梗死、其他慢性脑部病变 的鉴别。 • 结合梗死部位和MRA确定责任血管病变。 • 正确区分动脉性和静脉性缺血性脑梗死。 • SWI可检测梗死灶内出血 • 与非缺血性病变的鉴别诊断
稍高
等/稍 高
高
低 乳酸 灌注 （LAC） 减低 峰增高
高
高
高/稍 等 高
低
高
低
低
高
9
超急性期脑梗死
10
超 急 性 脑 梗 死
11
急性脑梗塞死
12
亚急性脑梗死
13
慢性脑梗死
14
二、动脉性脑梗死
分类： 脑血栓性脑梗死
脑栓塞性脑梗死
腔隙性脑梗死
15
脑血栓性脑梗死
•脑梗死最常见类型，占60% •主因：动脉硬化、动脉炎 •脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或血栓形成
4
一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期
• CT
• 平扫 • 灌注 • CTA、CTV
• MRI
• • • • 常规检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、 MRA、MRV SWI 灌注
5
脑血管病的CT检查
平扫CT 显示
灌注CT 显示缺血类型和范 围； < 15 分钟。 一般适用于有磁共 振禁忌患者
39
大部分发生于豆纹动脉、Heubner回返动脉、 穿丘动脉和旁正中动脉支配区
40
41
急性、症状性脑梗死（腔隙性）
42
女，88Y，肢体活动欠灵活1天
T2*WI，显示出血更敏感
脑梗死占位效应（1-7d，3-4d达44
由大脑半球引流至上矢状窦的静脉：
1、额极静脉 2、前额静脉 3、后额静脉 4、上吻合静脉（trolard静脉） 5、前壁静脉
ACA MCA PCA
34
分水岭梗死
沿侧脑室背外侧角的脑室周 围白质地带； 大脑前、中、后动脉交界所 形成的一个卵圆（三角）形 地带 尾状核头，大脑前动脉回返 支与大脑中动脉豆纹动脉外 侧丛交界处； 脑干：四脑室底（旁正中支、 短旋支、长旋支交界地带） 和桥脑中央（椎－基底动脉 与颈内动脉交界处）
7
42岁男性，TIA发作期
CBF
CBV
MTT
TTP
平扫
增强
8
不同时期缺血性脑梗死信号演变过程
分期 时间
超急性 期
病理
细胞毒性水肿，大体 病理上无明显改变。
T1WI T2WI FLAIR DWI ADC PWI MRS
等/稍 等/稍 等/稍 低 高 高
0-6h
高
低
神经元细胞坏死，脱 髓鞘，BBB破坏，血管 急性期 6h-3d 稍低 源性水肿，占位效应 明显。 水肿占位效应开始消 亚急性 3-10d 退，坏死组织开始吸 期 收，吞噬细胞增多。 坏死组织逐渐被液化 10d以 和清除，最终留下囊 慢性期 后 腔，周围胶质增生， 局部脑萎缩。 低
或
除外
6
不同时期缺血性脑梗死CT表现
分期 急性期 时间 <24h CT表现 无阳性发现，部分可见动脉致密征、豆 状核轮廓模糊或消失、灰白质交界消失 （岛带征）。
亚急性期 慢性期 后期
24h—2 与闭塞血管供血区相一致的低密度梗死 周 灶。 2-3周 >3周 模糊效应病灶呈等密度，水肿消退 脑萎缩、脑软化，坏死组织清除形成囊 腔
影像科在急性脑卒中诊治 工作中的作用
太原市中心医院磁共振室 代卫斌
1
脑血管病
• 由各种原因导致的急、慢性脑血管病变
• 主要包括出血性卒中和缺血性卒中
• 人类最主要致死、致残的原因之一 • 急性脑卒中是我们诊治的主要焦点 • 及时、准确诊断是保证急性脑卒中治疗的关键 • 影像学检查是最常用的手段之一
灰质强化增加
天幕强化明显 蛛网膜下腔出血
47
48
δ sign
• CTV显示上矢状窦不规则充盈缺损
49
脑回肿胀
50
脑回肿胀：MRI更具优势
51
MR表现
• 静脉窦流空信号消失 • T1WI ：中等信号 高信号 • T2WI：中等信号或略低信号、极低信号
静脉窦壁呈高信号
（间接征象：脑组织水肿、梗死等等） • 增强MRI： “δ” 征或空三角征
37
女，82Y，头晕、言语不清4小时
病变为多发，非一支血管供血区内。栓塞！
38
腔隙性脑梗死
穿支动脉闭塞引起 主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥 深部核团（壳 37%,丘脑 14%,尾状核 10%） 脑桥 16%,内囊后肢 10% 内囊前肢及小脑较少见 部分无症状，称静息性梗死或无症状性梗死 占脑梗死20%-30%
65
谢谢！
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三角形：ACAs、MCAs、PCAs间分水岭 （外分水岭）
红色：内分水岭 主要供血动脉的 穿支动脉
皮层下分水岭
35 箭标处：三支主要动脉之间的分水岭去
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脑栓塞
各种栓子随血流进入颅内动脉使血管 腔急性闭塞 占脑梗死15%-20% 栓子：心源性、非心源性、来源不明 常见于颈内动脉系，MCA尤为多见 影像学特点：分布无规律，散在多发
用不同的颜色标注深部静脉的引流区域：
紫色：大脑内静脉、Galen静脉 蓝色：髓静脉
静脉（窦）栓塞/静脉性脑梗死CT诊断
增强CT+CTV » 平扫CT
直接征象：
CT平扫： 静脉窦高密度征
间接征象：
弥漫性或局限性脑肿胀
静脉性脑梗死、出血 静脉扩张
皮层静脉高密度带征
CT增强： 静脉窦“δ”征和空三角征 充盈缺损 CTV：病变静脉窦不显示或 充盈缺损
2
急性缺血性脑卒中病理生理特点
脑耗氧量高，对缺血、缺氧性损害十分敏感。
血流量分布不一，灰质＞白质
大脑皮层最丰富，其次为基底核和小脑皮质 大脑皮层缺血易发生出血性脑梗死 大脑白质缺血易为缺血性脑梗死