COPD患者的临床药学监护点分析杨波吴志恒朱铁梁慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，它是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有毒颗粒的异常炎症反应有关。

据报道，在美国，COPD是继心血管、肿瘤和脑血管之后位居第四的致死疾病。

COPD的诱发因素多样，有些机制尚不清楚，而各种药物的治疗作用环节不同，新疗法的研究亦呈多方向性。

为保证患者合理使用药物，临床药师参与COPD 患者的药物治疗。

现就1例COPD患者进行用药监护并分析、总结，为以后此类病人的用药提供参考。

一、病例简介：患者，男，62岁，慢性气管炎史20余年，糖尿病史2年。

入院前4个月无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧、咳嗽、痰不多。

查体，体温：36.5℃；心率：72次/分；呼吸：16次/分；血压：120/80mmHg。

两肺可闻及哮鸣音，桶状胸。

血液学检查：白细胞1.1*109/L，肌酐55.3umol/L，BUN4.6mmol/L，谷丙、谷草转氨酶分别为48.6IU/L，19.2IU/L。

痰培养：黄色奈瑟菌、溶血性链球菌。

X线检查：可见两肺纹理粗乱，呈网状；超声心动检查示：肺动脉压34mmHg。

血气分析：PaO2 56 mmHg，PaCO2 66mmHg。

肺功能示：FEV1 49.7，FEV1/FVC 61.19，PEF 47.3，FEF25 34.1，FEF50 21.9 ，FEF75 19.2。

入院诊断为慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺心病。

治疗主要静脉给予美罗西林钠，后改为头孢哌酮/舒巴坦钠控制感染；静脉给予二羟丙茶碱和单次临时的甲泼尼松龙（甲强龙）；口服茶碱缓释片（舒氟美）、复方甲氧那明胶囊、丙卡特罗（美普清）；雾化吸入异丙托溴铵（爱全乐）和布地奈德（普米克令舒）平喘；以口服氨溴索化痰。

患者治疗10天，病情好转出院。

二、临床药师分析及讨论根据患者入院后的肺功能的指标判断该患者属于重度COPD状态。

COPD为呼吸系统常见疾病之一，现结合该病例即对COPD及治疗药物的监护要点进行分析。

1．COPD的定义最新的诊治指南指出，COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应[2]。

2．COPD的分级及各级治疗方案的确定根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有不同，根据从轻度到极重度的程度在治疗上逐渐调整治疗方案，可参考表1。

表1 COPD的分级及治疗分级特征治疗I级（轻度）FEV1/FVC<70%,FEV1％≥80％避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管扩张剂II级（中度）FEV1/FVC<70%, 50％≤FEV1％＜80％在I级治疗基础上，规律应用一或多种长效支气管扩张级；康复治疗Ⅲ级(重度)FEV1/FVC<70%, 30％≤FEV1％＜50％在I、II级基础上，反复急性发作，可吸入糖皮质激素Ⅳ级(极重度)FEV1/FVC<70%,FEV1％＜30%或FEV1％＜50%并伴有慢性呼吸衰竭在I、II、III级治疗的基础上，如有慢性呼衰，长期氧疗，可考虑外科手术3．该患者的用药及分析患者肺功能指标表明，该患者属于III级（重度）COPD，根据指南中对不同期COPD患者采取的不同治疗方案，在治疗上应考虑规律使用多种长效支气管扩张剂并联合糖皮质激素治疗。

临床上，患者静脉给二羟丙茶碱、口服茶碱缓释片、丙卡特罗、雾化剂中的异丙托溴铵分别为茶碱类、抗胆碱药物和ß受体激动剂和抗胆碱药，它们均属于不同类别的支气管扩张剂；雾化剂中的布地奈德为糖皮质激素，用药与指南相符。

另外，为缓解其较强的喘息症状，单次静脉给甲泼尼松龙平喘治疗。

患者白细胞高，结合临床症状，表明患者感染存在，COPD，尤其是重度COPD合并感染的患者经验认为是铜绿甲单胞菌等G-菌引发的感染，药师建议临床将美洛西林换用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。

祛痰药选择氨溴索治疗。

4．在COPD的治疗方案中的药学监护点4.1支气管扩张剂的主要药学监护内容支气管扩张剂包括β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）、抗胆碱药等。

主要的药学监护方面的内容包括两点。

4.1.1 用药人群的选择选择不同类型的支气管扩张剂时应考虑用药对象的情况，对不同人群选择用药应有差别，祥见表2。

表2 COPD治疗药物与特殊关注的人群药物名称特殊关注的人群β2受体激动剂甲亢、高血压、糖尿病、心脏病、孕妇M胆碱受体拮抗剂青光眼、前列腺增生、妊娠早期磷酸二酯酶抑制剂甲亢、高血压、消化性溃疡、肝肾疾患、心脏病、酒精中毒4.1.2 联合用药问题支气管扩张剂的联合用药在临床治疗COPD过程中非常常见，而且常常涉及到静脉、口服和吸入的多种药物联合应用。

因此药师应关注联合用药的合理性。

本病例中所用支气管扩张剂有4种——二羟丙茶碱、口服茶碱缓释片、丙卡特罗、雾化剂中的异丙托溴铵，覆盖了上述三大类的支气管扩张剂。

磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）的联合应用是临床上常常采取的治疗策略。

临床疗效也比较好，但该类药物存在着很明显的缺点。

①治疗窗窄；②个体间差异大；③易与其他药物产生药物相互作用。

我们的监测重点在于共用茶碱类药物的品种数和药物间的相互作用，尤其是呼吸系统疾病常用的大环内酯类药物和喹诺酮类药物均存在与茶碱发生相互作用的可能。

茶碱引发不良反应的表现与血药浓度具有相关性，当茶碱血药浓度超过治疗窗时，随着其血药浓度的不断增加，不良反应表现从恶心、呕吐、易激动、失眠等消化道症状到心动过速、心律失常等反应，甚至可发展到发热、失水、惊厥等症状。

在没有血药浓度监测条件下，当使用该类药物的患者出现轻度胃肠道症状或情绪改变疑与该类药物有关时，及时发现并考虑调整剂量或停药，可以避免发生更严重的反应。

该患者治疗过程中，药师始终观察患者是否出现失眠、兴奋等情绪异常的情况，以及心率加快等心血管系统反应，患者无上述异常情况出现。

从该患者的肺功能指标上看，患者大小气道均存在阻塞，以小气道的损伤更严重，雾化剂中的异丙托溴铵和口服丙卡特罗的联合应用使得支气管扩张作用覆盖到大小气道。

从该患者的疗效上看很明显。

4.2 糖皮质激素的主要药学监护内容糖皮质激素用于喘息症状明显的患者效果是明显的，临床上提倡糖皮质激素吸入治疗的治疗方法，局部用药直接作用于靶器官，保证局部疗效的同时，避免了全身用激素的不良反应。

该患者所用糖皮质激素涉及雾化药物中的布地奈德和静脉给甲泼尼松龙。

两种药物分别采取了局部和全身给药的方式。

4.2.1 糖皮质激素的局部给药临床在激素抗炎以缓解喘息症状时，一贯提倡吸入治疗始终是最好的治疗方法。

局部用药比全身用药的好处是直接作用于靶器官，疗效好，而且避免了全身不良反应。

应注意的是含激素的吸入剂使用后，应告知病人要仔细漱口，避免口腔真菌的生长。

4.2.2 糖皮质激素的全身给药全身用糖皮质激素对血糖等多种指标均有影响，该患者伴发糖尿病，但同时喘息症状又非常严重，因此药师认为采用单次临时给药的方式在控制急性喘息发作的同时不会对血糖等产生长时间的影响。

4.3局部给药的监护问题局部给药是呼吸系统疾病的常用的给药方式，吸入药物采用的剂型包括气雾剂、干粉吸入剂和雾化方式，三种方式的适宜人群、使用方法、保存方法以及不同目的给药前后的处理方式都有一定差别。

药师应注意教授患者正确使用特殊剂型的方法和注意事项。

本病例采用的是雾化吸入的方法，涉及到异丙托溴铵和布地奈德，前者因抑制腺体分泌造成眼干、眼疼，应提醒患者遮盖眼部，避免引起眼部症状，而后者因残留在口腔中引发真菌感染，所以应告之患者要仔细漱口。

4.4 抗菌药物的选择COPD合并感染的患者经验认为是以铜绿甲单胞感染为主的G-菌感染，美罗西林虽然对该改菌有作用，但铜绿甲单胞菌对其耐药性发展较快；而头孢哌酮舒巴坦对铜绿甲单胞菌的作用较强，因此临床换用头孢哌酮舒巴坦抗感染。

4.5 并发症的用药问题COPD常伴并发症，如肝肾异常等情况，在并发症的用药选择上应有考虑。

该患者肝肾情况正常，但患有糖尿病，在选用降糖药时，鉴于患者通常餐后血糖较高，给阿卡波糖，该药为α糖苷酶抑制剂类降糖药，与酶结合，竞争性抑制碳水化合物在肠内的吸收，降低餐后血糖效果好。

但该药在肾功能损害时是禁用的，该患者肾功能正常，选用该药较好控制了患者的血糖水平。

另外，还应注意影响血糖药物的监护，避免引起血糖增高，在患者所用的药物中茶碱类对血糖有一定影响，药师监护患者治疗过程中注意监测血糖情况，血糖水平稳定，未发现血糖明显升高。

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