路外，还有Ｋｏｎｒａｔｈ等乜］报道的后侧入路，在该入路中屈 肌重叠覆盖于胫骨侧钢板，且经该入路可同时固定胫骨 和腓骨，因此减少了严重软组织损伤后深部组织感染及 其他并发症的发生。此外，良好的术野暴露对于复位和 固定有着至关重要的作用。因为前路切口有时很难完全 看清关节面，对内植物植入造成一定的困难。基于上述 考虑，Ｋａｏ等∞１报道了“前中后”联合切口，该入路仅有一 条切口，可从前中后方向清晰显露关节面；在４５例Ｐｉｌｏｎ 骨折中，无一例因该人路而发生神经血管束损伤，仅有２ 例发生坏疽，且经治疗后愈合。 关于青少年Ｐｉｌｏｎ骨折的报道很少。因为这类骨折 邻近长骨生长部，其处理很棘手。Ｌｅｔｔｓ等口１报道７位青 少年病人８例Ｐｉｌｏｎ骨折（３例类似于Ｒｅｕｄｉ ＩＩ型骨折，２例 类似于Ｒｅｕｄｉ［］］型，３例因伴有踝关节脱位而不适合Ｒｅｕｄｉ 分类系统），所有骨折均行切开复位内固定治疗，平均随 访１６个月，结果发现有２例发生创伤性关节炎，１例发生 生长受限，优良率为６３％；建议实行一种新型的儿科Ｐｉ— Ｉｏｎ骨折分类法。 ２外固定支架相关治疗 为避免并发症的发生，过去十几年在高能量暴力所 致、伴严重软组织损伤的Ｐｉｌｏｎ骨折治疗中，外固定支架 的应用日趋广泛，其中包括很多方法，可单独应用，但更 多的是与有限内固定联合应用。在软组织情况允许植入 内植物之前，外固定支架仍是复位及早期固定的首选工 具。大部分研究，尤其是高暴力严重软组织损伤的研究 均报道，外固定支架固定可取得很好的效果和较高的满 意率，且术后感染率降至１０％以下。但单纯的治疗方法 并不适用于所有类型的Ｐｉｌｏｎ骨折旧ｊ。 ２．１ 动力型外固定支架 Ｍｉｔｋｏｖｉｃ等［９３报道了２６位病人２８例经动力型外固 定支架治疗的ＡＯ分型口型Ｐｉｌｏｎ骨折病例，平均愈合 时间为１４周，其中３例出现成角畸形（７。～２０。），无一例出 现骨不连和深部感染；认为闭合复位动力型外固定支架 适用于Ｃ３型Ｐｉｌｏｎ骨折治疗，且术后可早期活动。 “等［１０］报道了１４例经动力型轴向外固定支架联合 有限切开复位内固定治疗严重Ｐｉｌｏｎ骨折病例，术中采用
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２枚螺钉分别置人跟骨和距骨，保持远端旋转轴与踝关节 一致，结果发现骨折平均愈合时间为１２～２４周，术后效 果５例很好，６例较好，３例较差，仅１例钉道表浅感染需 口服抗生素治疗（最终治愈），无坏死、深部感染、骨髓炎、 骨折移位和塌陷等并发症发生。 ２．２混合外固定支架 Ｆｒｅｎｃｈ等［１们研究认为，与急诊手术开放复位钢板内 固定相比，外固定支架大大减少了医源性并发症的发生。 许多学者报道，混合外固定对于治疗Ｐｉｌｏｎ骨折是有效 的，并证实其对术后恢复有着积极的作用。伴有软组织 损伤的高能量损伤Ｐｉｌｏｎ骨折治疗，仍是很棘手的问题。 有限切开的混合外固定支架治疗这类复杂骨折是一种安 全、有效的方法。 ２．３外固定支架联合有限切开复位或微创内固定 Ｘｉａｏ等［１２３对２０例经有限切开内固定联合外固定支 架治疗的Ｐｉｌｏｎ骨折与２２例经其他方法治疗的Ｐｉｌｏｎ骨 折进行比较，发现按Ｈｅｌｆｅｔ评分标准，两组没有明显的统 计学差别；按Ｂｕｒｗｅｌｌ－ｃｈａｍｌｅｙ评分标准，Ｘ线检查也没有 统计学意义；但两组并发症发生率明显不同，存在统计学 意义，因此认为该方法在Ｐｉｌｏｎ骨折治疗中，对于恢复踝 关节功能、减少并发症，特别是减少软组织并发症及关节 塌陷有着更好的疗效。Ｑｕｅｉｔｓｃｈ等［１朝报道，有限切开锁 定钉板系统内固定联合外固定支架治疗Ｐｉｌｏｎ骨折可取 得良好的临床疗效。 Ｅｎｄｒｅｓ等［１４３报道了５９位病人６２例Ｐｉｌｏｎ骨折，从临 床及影像学方面比较Ｉｌｉｚａｒｏｖ外固定支架联合微创内固 定（Ｎ１）与传统方法（钢板内固定、外固定联合或不联合微 创内固定、专用螺钉固定，Ⅱ组）的疗效，结果表明工组满意 率为７３％，高于Ⅱ组的３３．３％，对于软组织损伤，特别是开 放伤病例，Ｉ组效果明显优于Ⅱ组；Ｉｌｉｚａｒｏｖ系统的缺陷主要 为易发生钉道感染（４５％），其中１８％需外科清创；Ｉ组中 ４３例ＡＯ分型Ｃ２、Ｃ３型骨折疗效明显优于Ⅱ组；Ｉ组评分 优良率为８７％，明显优于传统治疗组的３８％；因此表明 Ｉｌｉｚａｒｏｖ外固定支架联合微创内固定治疗伴有严重软组织 损伤的复杂Ｐｉｌｏｎ骨折是一种行之有效的方法。Ｌｅｕｎｇ 等［１钉报道，钉道感染仍是Ｉｌｉｚａｒｏｖ外固定支架治疗术后最 主要的并发症。Ｖｉｄｙａｄｈａｒａ等［１６１报道，采用小直径 Ｉｌｉｚａｒｏｖ夕］－固定支架治疗２１例Ｐｉｌｏｎ骨折，术后按美国足 踝协会评分，优１１例，良５例，可４例，差１例。
诎ｉｎ等口３建议采用分阶段手术治疗及真空负压装置临时
封闭伤口，这可有效降低感染等并发症发生率，改善Ｐｉｌｏｎ 骨折预后。 开放复位内固定手术人路除传统的外）；２０００８０， 大学附属第一人民医院骨科（王秋根） 通讯作者：王秋根Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｑｉｕｇｅｎ（园１２６．ＯＤＩｎ
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Ｐｉｌｏｎ骨折手术治疗
王谦王秋根
摘要
目前没有一种单独的手术方法可满意处理Ｐｉｌｏｎ骨折。不同类型的Ｐｉｌｏｎ骨折及伴有不同程
度软组织损伤的ＰｉＩｏｎ骨折的治疗方法及预后各不相同。开放复位内固定适合于软组织条件良好的低 能量损伤，手术入路包括传统的外侧、前内侧入路、新颖的后入路和前中后联合入路。外固定支架适合于 伴有严重软组织损伤的高能量Ｐｉｌｏｎ骨折，主要有Ｉｌｉｚａｒｏｖ外固定支架、动力型外固定支架和混合外固定 支架。微创手术如闭合复位经皮螺钉内固定、关节镜辅助复位等，可大大缩短手术时间，减少软组织损 伤，目前得到日趋广泛的应用。对于伴有严重软组织损伤的高能量损伤患者，目前倡导采用分期手术治 疗；对于严重皮肤缺损患者可采用肌瓣覆盖缺损软组织或真空负压装置临时覆盖皮肤，以减少感染、肢体 坏死等并发症的发生。 关键词胫骨；Ｐｉｌｏｎ骨折；手术治疗ｆ骨折固定术
３微创手术
４疗效比较 应用切开复位钢板螺钉内固定法治疗Ｐｉｏｌｎ骨折已 经历了１０余年，在此期间发展出多种不同的治疗方法： ①切开复位内固定；②一期外固定支架、二期切开复位内 固定；③微创内固定联合外固定支架。Ｋｉｌｉａｎ等［２３］研究 １１３例Ｐｉｌｏｎ骨折病例，其中７５％以上为闭合型骨折，发 现在早期并发症中软组织感染占主要部分（２５．７％），假关 节是最常见的晚期并发症；两阶段治疗组（一期外固定支 架、二期开放复位内固定）感染率最高达５５．５％，内固定 治疗组感染率最低，但术后两阶段治疗组（尤其是Ｃ２、Ｃ３ 型骨折者）晚期临床效果最好；结果表明Ｐｉｌｏｎ骨折并发 症主要与骨折类型、软组织损伤程度及治疗方法相关，软 组织损伤较轻者最终效果较令人满意，对于软组织损伤 较重者，软组织修复及关节面重建可通过分期治疗解决； 有限切开复位联合螺钉、克氏针、外固定支架是一种重要 的治疗方法。此外，固定腓骨对于踝关节稳定也起着至 关重要的作用。 Ｂｌａｕｔｈ等Ⅲ］通过临床及影像资料评价５１例Ｐｉｌｏｎ骨 折（Ｃ型骨折９２％）经３种不同内固定方法（①对于闭合、 没有严重软组织损伤的骨折，按ＡＯ处理原则主要应用 钢板螺钉内固定系统固定；②有限切开关节面重建联合 长时间跨关节外固定支架固定，至少４周；③有限切开微 创复位及关节面重建、钢板螺钉内固定联合短时间外固 定支架固定的两阶段处理）治疗后的疗效，结果表明软组 织损伤程度与关节炎发生没有明显相关性，外科治疗方 法的不同与创伤性关节炎程度也没有明显的相关性；两 阶段治疗组踝关节活动度疗效指标优于其他两组，三组 感染率没有显著性差异。基于上述研究结果，对于伴有 严重软组织损伤的Ｐｉｌｏｎ骨折病例，他们推荐两阶段治疗 方法，即先采用螺钉及克氏针复位并固定关节面，临时跨 踝关节固定外固定支架，当软组织条件恢复后应用微创 技术进行内固定。Ｓｉｒｋｉｎ等［２５］也报道了阶段性重建，即 第一阶段稳定软组织、固定腓骨钢板及跨关节固定外固 定支架，从而维持下肢解剖长度，预防软组织挛缩；第二 阶段当手术条件成熟时，行切开复位钢板螺钉内固定，此 方法可有效减少软组织并发症。 Ｗａｔｓｏｎ等Ｅｚ６３报道伴严重软组织损伤的Ｐｉｌｏｎ骨折的 治疗，所有骨折均采取即刻跟骨牵引，开放性骨折或多发 伤骨折病人牵引均在手术室进行，术前均行ＣＴ扫描，治 疗手段按软组织损伤程度分组，４１例Ｇｒａｄｅ ０型、Ｉ型损 伤病人采用开放复位内固定，６４例Ｇｒａｄｅｌ］型、Ⅲ型闭合损 伤及所有开放性骨折病例采用有限切开复位联合细针环 形外固定支架治疗，术后平均随访４．９年，发现８１％采用 外固定支架、７５％采用开放复位内固定治疗病人获得良 好的效果；ＡＯ分型Ｃ型骨折治疗效果明显不如Ａ、Ｂ型 骨折；Ｃ型骨折中开放复位内固定组骨不连、畸形愈合及 严重伤口并发症发生率明显高于外固定支架组；因此推 荐有限切开复位联合细针环形外固定支架法治疗闭合型 或开放性Ｃ型Ｐｉｌｏｎ骨折。
Ｐｉｌｏｎ骨折亦称胫骨远端平台骨折或胫骨远端爆裂性 骨折，作为一种复杂、易导致多种并发症的骨折，其处理十 分棘手。对于Ｐｉｌｏｎ骨折，没有一种单一方法可取得绝对有 效的结果，不同治疗方法的侧重点及方案选择亦有所不同。 对于伴有严重软组织损伤的Ｐｉｌｏｎ骨折，处理更为棘手，因 为往往会伴发不同程度的并发症，甚至被迫截肢。 １开放复位内固定 Ｐｉｌｏｎ骨折按暴力程度可分为低能量螺旋形骨折和 高能量压缩性骨折两类。低能量螺旋形骨折通过切开复 位内固定可获得较好的临床和功能效果，而高能量压缩 性骨折在术后易出现多种并发症。一些学者研究认为， 外固定支架单独或联合有限内固定可应用于高能量骨 折。Ｅｇｏｌ等［１］研究认为，开放复位内固定可避免关节面 不平整和骨折轴向对线不良，从长远来看，具有较好效 果。开放复位内固定对于术后功能恢复具有较好的效 果，但会引起相当比例的伤口感染和坏死Ｅ２３。Ｋａｌｅｎｄｅｒｅｒ 等［３］研究１８例行开放复位内固定的Ｐｉｌｏｎ骨折病例，根 据Ｂｕｒｗｅｌｌ—Ｃｈａｒｎｌｅｙ评分标准，发现效果较好６６％，一般 １７％，较差１７％，大部分病人并发症主要为创伤性关节炎， 其次为伤口感染（２２％）、骨质疏松（２２％）、骨不连（１７％）、成 角畸形（１１％）；因此认为早期解剖复位、稳定固定、早期活 动和晚期负重对于提高高能量Ｐｉｌｏｎ骨折长期疗效起着重 要的作用。Ｃｏｎｒｏｙ等‘４３报道采用早期内固定联合肌瓣覆 盖缺损软组织法治疗３２例伴有严重软组织损伤的开放性 Ｐｉｌｏｎ骨折，所有病例均采取积极清创、即刻稳定骨折及带 蒂肌瓣覆盖缺损软组织；平均随访１年，发现病人生理满意 度评分取得了较好的结果，且获得良好的功能效果及较低 的感染、截肢发生率。对于高能量严重损伤的Ｐｉｌｏｎ骨折，