A型 关节外骨折
B型 部分关节骨折
C型 完全关节骨折
胫腓骨远端骨折的AO分型
三、诊
断

了解受伤时足的位置、暴力类型，对于高能 量伤的患者，应做全面、系统的检查，以免遗漏 身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组 织及神经血管情况。

常规拍摄踝关节正侧位、 踝穴位以及显示胫骨 前内侧和后外侧关节面的外旋45o位X线片，区分 骨折类型。拍摄对侧踝关节正侧位片作为术前计 划与复位的模板。CT检查能够很好地显示骨折的 形态、骨折块的数量以及移位程度，冠状位和矢 状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。
Ⅰ型 累及干骺端及关节 面无移位的劈裂骨折
Ⅱ型 累及干骺端及关节 面并有移位的劈裂骨折，但 无粉碎 Ⅲ型 累及干骺端及关 节面的压缩、粉碎性骨 折
Pilon骨折的Rüedi-Allgǒwer 分型

另外，胫骨远端骨折的AO分型也常被应用， 事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴。因为只有 B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端 骨折，而A型与B1、B2型则不属于Pilon骨折

应引起注意的是，应用超关节外固定架，限制 踝关节的活动，增加了关节僵硬的可能性。张伯 锋等报道的15例应用带关节的外固定架治疗高能 量开放性Pilon骨折取得了较满意的疗效。不限制 踝关节的功能锻练，减少了关节僵硬和跖屈挛缩。 是一种可以借鉴的方法。
六
治疗中容易出现的问题 及并发症的防治

(一） 忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由 于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤坏 死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行切 开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏死。 因此，对软组织条件应正确判断，对损伤程度较重，肿胀 明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延期手术。对开 放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二期以 肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。 （二） 关节面对合不良， 加之关节面的原发损伤，导致 创伤性关节炎，关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特殊 标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨折 块等。踝关节制动不应超过6—8周。


二、骨折分类
有关Pilon骨折的分类，许多学者根据不同的用 途提出了多种分类方法。Ovidia和Beals将Pilon骨 折分为五型：关节面骨折无移位型；轻度移位型； 移位伴有几个大骨折块型；同时干骺端有较大的 骨缺损型和关节面明显移位与严重粉碎型。 Kellam和Waddell则将骨折分为两型：旋转型和轴 向压力型。 Rüedi和Allgǒwer根据关节面骨折的移位程度提 出了一个即简单、又符合临床应用的分类方法。 Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累 及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型 为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。
宁波市第六医院创伤骨科 罗建宁

Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远 端骨折。占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%—10%。 1911年首先由法国放射学家Destotti提出“tibial Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象 药剂师的杵棒（Pilon），胫骨远端关节面形似屋 状（ceiling）,1950年Bonin称之为“tibial Platfond”， 因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。 干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度 的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的 特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具 挑战性的骨科难题之一。

传统手术入路为AO组织推 荐前内侧加后外侧手术切口， 同时要求两个切口之间的距 离至少需要7 cm。 对胫骨远端外侧关节面，尤 其是Chaput骨块暴露不够充 分。同时传统手术切口容易 出现皮肤坏死。


切口位于腓骨前缘，至腓骨远端后斜向第 四跖骨方向。腓动脉穿支需结扎或避开， 注意横跨切口的腓浅神经分支。显露胫腓 骨远端，切开关节囊，显露踝关节辅助复 位。
手术时机

正确的掌握手术时机，能降低切开复位内固定术后 软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综 合征的患者，均应按急诊手术处理。 而对于闭合性骨折的手术时机存在争议，有人建议应 急诊手术或12—13天后再手术；也有人提出应保持距骨中 立位，7—12天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定， 择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身 情况、、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身 体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应 于急诊8—10小时内手术。而对于受伤后因各种原因延误 就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主 张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有 限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部 水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定，一般需要 7—14天。若手术推迟超过3周，血肿机化，手术操作困难， 很难解剖复位，远期效果不佳。

（二）手术治疗

指征与原则 开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴 有神经、血管损伤、轴向对线不良，关节面骨折 块移位大于2mm者，均须积极进行手术治疗。

首先由Rüedi—Allgǒwer提出的AO/ASIF原则， 后来被Wyrsch等认为主要适用于低能量损伤的切 开复位内固定，而对于高能量损伤引起的开放、 粉碎性骨折，则倡导有限内固定和外固定架结合 的治疗手段。目前，以强调细致的软组织暴露， 骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期 活动和晚期负重的关于Pilon骨折手术治疗的“生 物学”原则已经形成。



手术方法 参照Pilon骨折的Rüedi—Allgǒwer分型，分别采用不同 的手术方法： Ⅰ型骨折 有时为了避免单纯石膏外固定可能发生的骨折 再移位，缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加石 膏外固定。 Ⅱ型骨折 关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以仍 以有限切开复位内固定为主。
Ⅲ型骨折 关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度的 不稳定，使复位后很难维持对位，对闭合性骨折主要采用 切开复位内固定术。而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损或 严重的软组织损伤，开放骨折的GustiloⅡ、Ⅲ型患者，外固 定架是较好的选择

波及胫骨远端负重关 节面与干骺端的骨折 （Pilon骨折）
Pilon骨折的特征是: 干骺端不同程度的压缩、 粉碎，高度的不稳定、 关节软骨的原发性损伤.
一、 创伤机制

Pilon骨折最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能 量轴向压缩暴力及滑冰和绊倒前摔等形成的低能量旋转剪 切力。 损伤时足的位置与骨折类型密切相关，足跖屈位，应力 集中于后方，造成后方大块骨折或粉碎。足中立位，垂直 轴向暴力引起整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块 的“Y”形骨折。足背屈位，应力集中于前方，形成胫骨前 缘较大骨折块。 轴向压缩暴力和旋转剪切力决定骨折类型，两力同时作 用可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎，导致轴向对线不 良。70%—85%的Pilon骨折合并腓骨骨折，这表明通常是 由外翻剪切暴力所致，造成外侧关节面损害和外翻畸形， 且常为开放伤。若腓骨完整则表明有内翻剪切暴力所致， 常导致内侧关节面损伤和内翻畸形。

前外侧切口可以充分暴露胫骨远端外侧柱 及关节面，可以进行良好的直视下复位， 在一个切口内可以兼顾胫骨和腓骨的固定， 位于前外侧的切口可以保护弹性较差的小 腿内侧皮肤。
用单一前外侧切口不能适用于所有Pilon骨 折，但对合适病例能够减少软组织并发症， 并利于胫骨关节面的复位。 主要适用于胫骨Pilon骨折主要骨折线为冠 状面方向，涉及胫骨远端外侧柱。



切开复位内固定 一般主要包括个四个主要步骤： 腓骨骨折的复位固定 重建胫骨远端关节面 干骺端骨缺损处植骨 重新连接骨干与干骺端

1. 腓骨骨折的复位固定 选择腓骨后缘的小 腿外侧切口，骨折复位后，采用动力加压钢板或 半管形钢板固定。腓骨骨折复位固定后，可以恢 复肢体的长度，由于韧带及关节囊的牵拉作用， 使移位的骨折块得到部分复位。

谢谢大家

采用石膏外固定，应密切观察局部血运及皮肤情况，定 期拍摄X线片，防止发生骨折再移位。由于石膏外固定限制 了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。
跟骨牵引适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患者 的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度，减 少软组织肿胀的作用。目前，跟骨牵引作为Pilon骨折的最 终治疗方法已很少单独使用。对于确实有手术指征，但因 全身情况差而又不能耐受的患者，闭合穿针外固定架较跟 骨牵引有更大的优越性。


3. 干骺端骨缺损处植骨 Rüedi—AllgǒwerⅢ型 骨折的关节面压缩，复位后往往有明显的骨缺损， 必须植骨。切忌因侥幸心理未行植骨而影响骨折 愈合，增加并发症的发生率。自体髂骨仍然是作 为首选，对骨折愈合有利。

4. 重新连接骨干与干骺端 通常固定胫骨的方 法有螺钉、钢板、外固定架等。根据骨折类型、 软组织条件、技术水平及术中情况选择不同的 固定方法。
四、治疗方法

由于Pilon骨折通常伴有严重的软组织的损伤， 使治疗难度更大。根据不同的骨折类型、软组织 情况、医疗条件、结合自己的治疗经验，选择合 适的手术或非手术治疗方法。

（一）非手术治疗 Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵 引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况 较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗 手段。


（三）骨折复位不良造成畸形愈合 最常见的 是由内翻剪切力造成的粉碎性骨折，内侧骨皮质 未达解剖复位或内侧支撑不够坚固时，发生内翻 畸形愈合。骨折对位时一定要注意解剖标志，不 论何种固定都应相对稳定。

（四）对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合 或不愈合 对Rüedi—AllgǒwerⅢ型骨折，撬拨复位 后形成的骨缺损必须予以植骨，切忌侥幸，以免 造成骨折延迟愈合或不愈合。
外固定架：一方面用于因软组织条件差或开 放性骨折就诊时间晚而不得不推迟实施手术治疗 患者的临时固定，待软组织条件允许后再次手术。 另一方面，如果骨折复位良好或患者有手术禁忌 不能再次手术时，则做为最终的治疗手段。有限 内固定结合外固定架，对于软组织损伤较重的高 能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗，有其独特 的优势。即起到钢板的支撑作用，又符合Pilon骨 折手术治疗的“生物学”原则。