省 县（市） 区（镇）
联系电话
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本人申请
原因
本人签字： 年 月 日
本人单位
意见
单位责人签字： （章） 年 月 日
局人力资源
部审核意见
（章） 年 月 日
备 注
备注：
1、个人申请；
2、要求退休职工本人身份证复印件二张；
3、一寸免冠照片二张；
4、属高级专业技术职务（含技师、高级技师）资格证及聘任证书、独生子女证、省部级以上劳动模范荣誉证年 月 日
姓 名
性 别
民 族
文化程度
出生时间
参加工作时间
连续工龄（年）
身份证号码
保险编号
退休时
行政职务
退休时
岗位工种
从事特殊工种和年限（年）
退休时专业技术
（含中、高技师）职务
是否持独生子女证职工
退休类别
退休时间
年 月日
籍 贯
省 县（市） 区（镇）
退休后居住地点