职工退休审批表
单位
姓名
性别
出生年月
籍贯
参加革命工作日期
连续工龄
工种
政治面貌
本人成份
退休日期
退休后居住地址
是否老模、战斗英雄或有特殊贡献者
符合工人退休、退职的暂行办法第 条
项条件
其中
副格生
级 原合 工别 资计标 工 资保 留 工 资
因补 地补
工 残
助
区 生
助
废费 活费
每退 休
月费
退补 贴
休费
特贡 献 待
定意见。
部门：
填表人：
日期： 上海市劳动局监制
殊遇
食补活 品贴补 价和贴 （元）
因护 工残理 废费
每总 月领金 取额
（元） （元）
为
每 月
计
原
工 资
元
% % %
为
每 月
计
原
工 资
元
为
每 月
计
原
工 资
元
健 病史症状、医
康 院对病情分析
情 的诊断意见
况
何时起 年月日
何时止 年月日
本 人 工 作 经 历
工作（服务）单位
职 备注
务
供 称谓 养 直 系 亲 属
姓名
性别 出生年月 工作或学习单位 工资 备注
本人对退休的意见：
所在单位审批意见：
上级主管部门审批意见：
年 月 日 （公章）
年 月 日 （公章） 附注：1、符合退休条件规定的工人，必须填此表一式二份，上级审批
2、退休报告表需附退休职工劳保卡和职工登记表 3、完全丧失劳动能力的职工，必须填病史症状、附医院证明和医务劳动鉴定委员会鉴