治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断治疗方式
同所有常规治疗、手术一样，治疗也有发生并发症的可能，因我院无产科，不具备胎儿监护、接产及剖宫产手术的条件，目前只能给予对症的观察和治疗，住院期间可能出现以下情况：
1.保胎失败，胎死宫内
2.早产。

3.胎儿死亡
4.必要时马上转院。

5.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。

我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行保守治疗；③我理解并同意协议书对我解释的治疗过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。