入院护理评估表
姓名________ 科别 __________ 病室________ 床号 ________ 住院
号_________
一、一般资料：
姓名_________ 性别_________ 年龄 ___________ 职业___________ 婚姻____________
民族_________ 籍贯___________
文化程度________ 宗教信仰__________ 入院诊断_______________ 联系地址_________________ 联系人_______________ 电话 ________ 主管医生护士收集资料时间
入院时间年月日时分入院方式：步行、扶
行、轮椅、平车
入院原因（主诉和简要病史） __________________________________ 既往史：
过敏史：无有（药物_______________ 食物____________ 其
他___________ ）
家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤___________ 癫痫、精神病、传染病_________________ 其他 ________________
二、生活状况及自理程度
1、饮食：
基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食
食欲：正常增加亢进______________ d/周/月下降/厌食 _________ d/近期体重变化：无增加/下降__________ kg/ _____ 月（原
因____________ ）
其他__________________________
2、睡眠/休息：
睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡
休息后体力是否容易恢复：是否（原
因_____________________ ）
3、活动
自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕）
活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床（自行翻身：是否）
步态：稳不稳（原因___________________________ ）
医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪
4、排泄：
排便：习惯_________ 次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造
瘘
排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色___________ 性状______ 量—
ml /24h
5、嗜好：烟酒浓茶咖啡
吸烟：无偶尔吸烟经常吸烟____________ 年_____ 支/天已戒_______ 饮酒/酗酒：无偶尔饮酒经常饮酒年m/d已戒年
6、其他________________________
三、体格检查
T _____ °C P _______ 次/ m n R ________ 次/ m n Bp _______
kPa( rnnUg)
身高_________ c m 体重 _________ k g
1、神经系统：意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊语言障碍失语聋
定向能力：准确障碍（自我时间地点人物）
2、皮肤粘膜：
皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染
皮肤温度：温凉热
皮肤湿度：正常干燥潮湿多汗
完整性：完整皮疹出血点其他_______________________
褥疮：部位______________ 面积__________ 分度：I度、H度、
皿度、W度
口腔粘膜：正常充血出血点糜烂溃疡、疮疹、白斑其他
3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸机械呼吸
节律：规则异常频率______________ 次mi n深浅度：正常深浅
呼吸困难：无轻度中度重度
咳嗽：无有
咳痰：无容易咳出不易咳出痰（色_____________ 量________ 粘稠
度______ ）
其他______________________
4、循环系统：
心律：规则心律不齐心率：___________________ 次/min
水肿：无有（部位/程度__________________ ）
其他______________
5、消化系统
胃肠道症状：恶心呕吐（颜色_________ 性质_______ 次数 _____ 总量 _____ ）
暧气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性质___________________ ）
腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性
质_______ ）
腹水（腹围_________ cm）
其他___________________
6、生殖系统：
月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经
其他：________________ 7、认知/感受:
疼痛：无有部位/性质_____________ 视力：正常远/近视失明（左/右/双侧）
听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧）
触觉：正常障碍（部位______________ ）
嗅觉：正常减弱缺失
思维过程：正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱
其他__________________
四、心理社会状况：
1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2、就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业
3、沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往
4、医疗费用来源：自费公费医疗保险其他
5、与亲友的关系：和睦冷淡紧张
6、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他
7、入院介绍
负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度（查房、用膳、
探视、作息时间|及粪、尿常规
标本留取法。
护士签名___________
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。