作者：蔡洪流发布时间：2008-12-8 来源：浙江大学医学院附属第一医院一、概述无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation ，NPPV )是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。

无创通气的历史比目前临床上广泛应用的有创”通气(经气管插管或气管切开建立人工气道)的历史更长。

1928年问世的负压通气机一一铁肺(Tank通气机)即是一种无创通气机。

无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。

本世纪八十年代经鼻持续气道正压(continuous Positive Airway Pressure，CPAP)成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。

越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU及总住院时间、降低死亡率、提高生活质量。

而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管/气管切开相关的并发症。

随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面/鼻罩等的不断改迸，NPPV的应用将越来越广泛。

二、面/鼻罩代替气管插管/气管切开的优点与不足无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。

传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道》而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染(尤其是呼吸机相关性肺炎)发生率上升等。

1、病人更舒适2、减少气管插管/气管切开相关并发症(1)上呼吸道正常屏障功能的破坏(2)上呼吸道损伤(3)院内感染(肺炎、鼻窦炎等)3、镇静剂用量减少(1)保持病人清醒、增加交流、减少心理问题(2)增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气/血流比4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰5、允许讲话及吞咽6、使用方便、灵活1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流3、不能完全替代气管插管/气管切开，通气效果不十分确切4、NPPV相关并发症三、NPPV工作原理应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。

适当选择适应证，上述目的通过NPPV同样可以达到。

理论上讲，传统的有创正压通气的模式都可用于NPPV。

应用容量控制、压力控制、压力支持等模式都有很多成功报道。

1989年美国伟康公司(Respironics Inc)推进了BiPAP ( Bi level Positive Airway Pressure )通气机。

所谓BipAP，是指吸气期气道正压（Inspiratory Positive Airway Pressure , PAP）和呼气期气道正压（Expiratory Positive Airway Pressure . EPAP）。

目前临床上使用的专用于NPPV的通气机大多采用这种方式。

IPAP类似于PSV/ASB，主要作用是部分替代呼吸肌作功，从而降低自主呼吸作功、改善气体交换、增加潮气量及分钟通气量、降低呼吸频率。

EPAP类似于CPAP，主耍作用为支撑气道、增加功能残气量，在COPD病人中EPAP还有降低吸气阀值、缓解呼气困难的作用。

另外，IPAP和EPAP都有预防和治疗肺不张的作用•呼吸肌疲劳缓解，氧合和通气功能改善，恢复呼吸中枢对CO2升高的敏感性。

需要注意的是，在传统的机械通气中，设定的压力支持值大多是相对于基线压力而言的，而在一些BiPAP通气机中，设定的IPAP只是吸气期的绝对压力值。

比如，在传统中通气机设定PS10crnHO2 , CPAP5 crnHO2 ;而在伟康公司的BiPAP S / T 通气机中设定IPAP 10crnHO2 , EPAP5crnHO2。

两者在吸气期的绝对压力分取为15 crnHO2和10 crnHO2。

在BiPAP中，潮气量的大小很大程度上取决于IPAP与EPAP之间的差值：当调整了EPAP值后，如果想保持潮气量基本不变，需相应调整IPAP值。

增加IPAP和/或EPAP，均能增加平均气道压力，从而有利于氧合。

四、NPPV的适应证、禁忌证及并发症NPPV可用于多种急、慢性呼吸功能衰竭，随着MPPV在临床应用经验的增多，其适应证有逐渐增多的趋势，但对NPPV在某些适应证中的价值，或多或少地存在一些争论。

（—）NPPV的适应证文献报道NPPV应用于多种疾病引起的呼吸衰竭。

在急性呼吸功能衰竭中目前支持证据较多的适应证为：COPD急性加重、急性心原性肺水肿、免疫抑制病人、帮助COPD病人撤机等；也有研究认为NPPV还可以用于哮喘、囊性纤维化、术后呼吸衰竭、避免拔管失败、拒绝插管等情况：NPPV于上呼吸道堵塞、ARDS、外伤、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖性低通气等还存在较大争议。

在慢性呼吸功能衰竭中NPPV可以用于：胸廓限制性疾病、神经肌肉疾病、夜间低通气综含征等。

不同文献报道的NPPV应用指征差别较大，而且应用的方法、通气模式、参数、基础疾病的种类和严重程度，应用环境等因素的差别也较大。

尽管有一些参考的应用指征，但目前尚没有足够的试验根据论证这些指征的合理性，有待避一步深入探讨。

总的来说，NPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者中不宜使用。

（二）NPPV的禁忌证NPPV的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。

绝对禁忌证为：1、心跳呼吸停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、误吸可能性高4、合并其它器官功能衰蝎（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）5、面部创伤/术后/畸形6、不合作相对禁忌证为：1、气道分泌物多多/排痰障碍2、严重感染3、极度紧张4、严重低氧血症（PaCO2 v 45mmHg =/严重酸中毒（PH<7.20）5、近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）6、严重肥胖7、上气道机械性阻塞有绝对禁忌证的患者应该忌用NPPV。

然而，对于相对禁忌证，在经验丰富和监护条件比较好的单位，在严密观察的前提下，可以谨慎使用。

（三）NPPV的并发症和不良反应NPPV作为一种治疗手段不可避免地有一些并发症和不良反应。

总体上看，这些并发症发生率不高（除漏气）且比较轻微，但应注意观察和及时处理，以利于提高患者依从性和疗效。

NPPV的并发症和不良反应可以分为两大类。

一类是正压通气相关并发症，和传统有创正压通气类似：如影响静脉回流、影响心输出量、肺泡外气体、系统性气体栓塞、弥漫性肺水肿、氧中毒等。

另一类与NPPV 人-机连接方式相关，是NPPV特有的，主要包括漏气、局部皮肤损伤、胃肠胀气、误吸和排痰障碍、鼻腔口咽部及眼部干燥、恐惧（幽闭症）等。

1、漏气面/鼻罩周围漏气或使用鼻罩时经口漏气是使用NPPV的常见问题。

压力限制通气时，少量漏气可以通过呼吸机自动增加流速加以补偿；而容量限制通气时，需增大预设潮气量以补偿漏气，但漏气量的不断变化给容量补偿带来了困难。

较大量漏气会影响呼吸机触发和切换同步性能、通气效果和患者舒适程度。

Soo Hoo等发现NPPV失败者经口漏气大于成功者。

减少漏气的方法包括：选择适合脸型的面/鼻罩，调整面/鼻罩位置和固定带张力；使用鼻罩时指导患者闭住嘴巴或使用下颌托等。

2、局部皮肤压迫损伤为避免大量漏气、保证通气效果，面/鼻罩必须以一定压力紧贴皮肤，不可避免地会对局部皮肤产生压迫，甚至造成皮肤损伤破损。

鼻梁部位因承受压力大且血液供应较差，更容易发生皮肤破损。

局部皮肤损伤是造成患者不能耐受NPPV的原因之一，应注意预防。

选用合适的面/鼻罩、调整好固定面/鼻罩的张力、轮换使用不同类型的面/鼻罩以改变压迫部位、间歇使用NPPV等均有利于减轻压迫、避免皮肤损伤。

另外在鼻梁等部位预防性使用对皮肤有保护作用的敷贴，也有一定作用。

3、胃肠胀气NPPV的正压除作用于气道外，也作用于食道。

正常食道贲门括约肌的静息张力有助于阻止气体进入胃肠道。

但在送气压力过高、患者反复吞气等情况下，气体就会进入胃肠道，引起胃肠胀气甚至呕吐。

食道返流、昏迷和一般状态差的患者由于食道贲门括约肌张力降低，更容易发生胃肠胀气。

防治方法包括避免压力过高（控制气道峰压v 25cmH2O），缓解患者紧张情绪、避免吞气，对胃肠胀气明显者可留置胃管以减压。

4、误吸和排痰障碍由于没有人工气道的保护，口咽部分泌物、胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。

尽管发生率较低，但后果严重，因此应避免在返流、误吸可能性高的患者中使用NPPV。

防治措施包括：应用促胃肠动力药；必要时使用胃肠减压；适当抬高头部、半卧位；使用面罩时，必须预先教会患者在呕吐时迅速摘除面罩的方法。

使用面罩的患者不能有效排痰，NPPV可能并发的气道干燥加重了排痰困难。

对痰多的患者使用NPPV要谨慎，避免使用面罩，并注意充分湿化。

5、鼻腔、口咽、眼部干燥刺激上呼吸道具有湿化功能，短期（V 1天）应用NPPV不需要常规使用湿化器。

当漏气较多、通气量大、气温低且干燥、使用时间长等情况下，从呼吸道丢失水分增多，造成鼻腔、口咽部千燥，严重的甚至会引起鼻出血。

肺部感染时，痰液粘稠，需加强湿化促进分泌物的排出。

对这些悬者可加用湿化器。

常用的加热式湿化器效果较好。

避免经口漏气能明显降低通过鼻咽部的通气量，有利于减轻鼻咽部干燥。

眼部干燥不适主要由于面/鼻罩周围漏气冲击眼部所致。

有研究发现存在较大量漏气时，加热湿化有助于维持鼻腔阻力于较低水平。

6、幽闭恐怖症一些患者对面/鼻罩，尤其是面罩带有恐惧心理，导致不能耐受NPPV。

充分的宣教和沟通有助于患者减轻恐惧心理、树立信心。

NPPV成功与否很大程度上取决于应用过程中的一些细节，如呼吸机和面/鼻罩的选择、参数调节等。

与有创正压通气不同的是，NPPV更强调患者的配合与舒适，患者的依从性是成功的关键。

使用NPPV的场合可以是急诊科、ICU、呼吸科病房，也可以是内科或其他病房。

从开始应用NPPV直至患者病情稳定前，需要专业人员密切监护，因为急性期患者病情有可能迅速恶化。

患者病情稳定后，可以在普通病房有效地进行NPPV治疗，但对于PH V 7.30的患者，还是建议给予密切监护。

呼吸机的选择主要取决于医务人员的经验和习惯。

常规用于有创正压通气的呼吸机和专用于NPPV 的呼吸机均可选用。

用于有创正压通气的呼吸机的优势在于设计精密，有较完善的监测、报警，氧浓度可精确调节，能提供较高压力等。

但有创正压呼吸机大多数较为昂贵、笨重，更重要的是存在漏气时，容易发生吸气触发和切换的不协调，引起低压、低潮气量、漏气等报警，从而影响正常工作。