无创正压机械通气应用指征
首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 市 呼 吸 病 研 究 所
詹庆元
无创正压呼吸机结构模式图
涡轮机
病人 管道
空气过滤
(流量传感器) 气体释放 压力控制阀 大气
无创正压通气的概念:与有创正压通气比较
(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)
连接方式:鼻/面罩 相同之处:正压通气 不同之处：“漏气通气”
无创正压通气:漏气通气
有意漏气与无意漏气
漏气对通气的影响
降低通气效果
人-机同步下降
恶性循环
漏气监测与漏气补偿
无创正压通气的概念
呼吸回路：单回路
吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道
呼气回路：
管路呼气孔，面罩呼气孔，呼气阀
入选时病人血气
80 70 60 50 40 30 20 10 0 7.351 7.341 A B 56.3 59.6 64.9 66.2
pH
PaO2
PaCO2
无创呼吸机使用情况
最高PS12.9±3.7cmH2O 最高PEEP4.3±1.2cmH2O
90.6%的入选病人应用NPPV超过4天
平均使用NPPV9.9±6.8天
重症急性加重期COPD的病生转归
第一阶段：呼吸肌疲劳，气道引流 有创通气 第二阶段：呼吸肌疲劳 无创通气
——有创-无创序贯机械通气策略
第三阶段：病情缓解 自主呼吸
―肺部感染控制窗（PIC Window)‖的概念
原发感染
PIC
VAP
出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳
经选择的COPD 急性发作插管患者
积极抗感染， 有创机械通气
不出现
PIC窗
出现
排除
随机 分组
序贯撤机组： 拔管，改用无创通气 常规撤机组： 继续有创通气 达到
撤机标准
撤机
共有90例符合条通气前患者的基础情况无明显差异
年龄 （岁） 67.6±10.4 69.7±7.5 0.277 性别 （男/女） 28/19 32/11 0.972 COPD病程 （年） 20.5±10.0 21.0±12.2 0.842 体温 （。C） 37.0±0.9 37.0±0.8 0.872 心率 （次/分） 108±16 108±18 0.932 呼吸频率 （次/分） 26±8 26±5 0.984
气管插管率
30 25 20 15 10 5 0 8/171 26/171 A组 B组
气管插管率在A组和B组之间的比较
A组 汇总分析 分层分析
pH<7.30 pH≥7.30 26.7%(8/30) 12.8%(18/141) 7.0%(3/43) 3.9%(5/128) 0.042 0.015 15.2%(26/171)
呼吸频率 （次/分） 20±4 20±4 0.939
平均动脉压 （mmHg） 90±12 90±9 0.926
pH 7.40±0.05 7.41±0.06 0.277
PaCO2 （mmHg） 52±9 50±9 0.434
组别 序贯通气组 常规通气组 P值
PaO2 （mmHg） 88±26 89±23 0.805








感染性休克
呼吸停止


SBP＜ 90mmHg 严重心律失常 严重的脏器功能不全 上气道或面部损伤 无力排痰 不能很好配合

应用NPPV
＜
3天
随机分组
A组：标准治疗
接受药物治疗 氧疗维持氧饱和度90%以上
B组：标准治疗+NPPV治疗
标准治疗 联合鼻/面罩BiPAP无创呼吸机
pH值在两组之间的比较
7.37 7.36 7.35 7.34 7.33 7.32 7.31 7.3 第0小时 第2小时 第24小时
A组
B组
PaCO2值在两组之间的比较
67 66 65 64 63 62 61 60 第0小时 第2小时 第24小时
A组
B组
呼吸频率在两组之间的比较
26 25 24 23 22 21 20 19 18 A组 B组 第0小时 第2小时 第24小时
B组
4.1%(7/171)
P值
0.345
34例达到插管标准病人的预后
12 10 8 6 4 4 2 0 3 3 4 存活 死亡 9 11
插管
NPPV
药物治疗
结
论
早期应用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：
改善病理生理状况 减少对气管插管的需求 对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果
外周血白细胞计数 （个/mm3） 10923±4537 11828±6608 0.450
APACHE Ⅱ 21±7 18±7 0.057
序贯组与常规组出现肺部感染控制窗时的情况
组别 序贯通气组 常规通气组 P值
例数 47 43
体温 （。C） 36.8±0.5 36.8±0.4 0.916
心率 （次/分） 92±14 92±13 0.840
限制性肺病：胸廓畸形，神经肌肉疾病
夜间低通气：中枢性低通气，OSAS
早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD
的前瞻性随机对照研究
全 国 无 创 机 械 通 气 协 作 组 2003年10月
ATS和BTS指南
7.30 < pH<7.35：普通病房
<7.30 ：ICU
普通病房：？？？
心跳、呼吸停止
神志障碍/不能合作
气道分泌物多或气道不畅
自主排痰障碍
严重上消化道出血 存在急性面颌或上呼吸道损伤 严重副鼻窦炎和中耳炎
无创通气技术的关键问题
应用指征
不如有创通气严格，可以试用
操作技术与环境
注意每一个技术环节
应用指征的确定
实际操作水平和条件 个别临床经验 回顾性总结 单中心、前瞻性对照研究 多中心、前瞻性、随机对照研究（RCT）
面部与面罩之间的空隙，口腔
辅助水平较低：与漏气和人－机协调性有关
经鼻/面罩通气的优越性（一）
无人工气道及其相关合并症，VAP发生率低 保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能 保留了上气道的生理温化、湿化和免疫功能
经鼻/面罩通气的优越性（二）
病人从心理上和生理上均较易撤机 可以间断使用 设备小巧、价格低
NPPV在急性呼吸衰竭中的应用
通气功能障碍为主的疾病
阻塞性肺病：COPD急性加重，哮喘急性发作，囊 性纤维化
限制性肺病：胸廓畸形，神经肌肉疾病，肥胖性 低通气
换气功能障碍为主的疾病
肺实质病变：ARDS，肺炎 心源性肺水肿
NPPV在慢性呼吸衰竭中的应用
重症COPD稳定期
PS （mmHg） 14±4 14±4 0．906
fIMV （次/分） 7±5 9±5 0．109
WBC （个/mm3） 8833±2907 8604±3311 0.728
APACHEⅡ 9±4 9±4 0.959
首次出现PIC窗天数 6.4±4.4 5.6±4.3 0.104
序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比
院内死亡例数 1 7 0.019
住ICU天数 12±8 16±11 0.047
住院天数 23±10 25±15 0.405
住院费用（元） 41785±21116 52130±39634 0.125
国内外有关研究的主要结果
序贯切换 点的选择 Nava T管试验 病例数 序贯组 25 对照组 25 有创通气时间 序贯组 48小时 对照组 16.6天 VAP 序 贯 0 对 照 7 死亡 序 贯 2 对 照 7
水平10～12cmH2O
有创与无创机械通气序贯治疗的效果
项目 序 贯 治疗组 对照组 P值 例 数 11 11 有创通气 时间（天） 7.1±2.9 23.0±14.0 0.001 VAP发 生例数 0 6 0.012 总机械通 住RICU 气时间（天） 时间（天） 13.1±7.4 13.3±7.2 23.0±14.0 0.033 25.5±13.5 0.016 院内死 亡例数 1 2 0．999
pH≥7.25并且PaCO2＞45mmHg的急性加重期COPD病人 在普通病房应用NPPV是安全可行的。
对重症急性加重期COPD的认识
呼吸衰竭的原因 呼吸肌疲劳 感染及伴随的气道引流问题 有创通气的作用 改善通气 痰液引流 有创通气的问题 气道引流与通气改善不平行 通气时间长，VAP发生率高，死亡率增加
累积应用NPPV112.6±106.3小时
平均每天使用NPPV11.0±4.6小时
面罩通气的并发症
明显腹胀23.4%（40/171） 面罩漏气明显影响通气效果29.8%（51/171） 局部皮肤压伤15.8%（27/171） 鼻炎1.8%（3/171） 误吸1.2（2/171） 无并发症的相关死亡发生
pH>7.35 ：？？？
ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:283-291. BTS. Thorax 2002;57:192–211.
病例入选标准
急性发作期COPD
pH≥7.25，并且PaCO2＞45mmHg 入住普通病区
病例排除标准

已纳入过本研究的病例 pH值＜7.25 Glasgow评分<8 气胸
可以长期或家庭应用
经鼻/面罩通气的不足（一）
痰液引流不畅 湿化不充分 通气效果不肯定
氧浓度难于严格控制