2. 影响先心病术后早期撤机的因素 :本组资料显示 , 即使对 B 组采用早期撤离呼吸机技术 ,但以术后 12 h 为 界 ,仍有一部分患儿 (B2 组) 未能实现早期撤机 ,对 B1 和 B2 组临床资料比较后发现 ,年龄小 、体重轻 、疾病复杂 、体 外转流和主动脉阻断时间长 、术后应用心血管药物种类多 及有心律失常 、心包填塞 、高血压 、肺高压危象 、肺不张 、喉 水肿 、气道痉挛和肾功能损害等并发症是影响 B2 组早期 撤机的重要因素 。因此 ,先心病术后早期撤机的实施除与 观念改变有关外 ,如何采取综合措施避免或减少围术期影 响早期撤机危险因素的发生 ,是提高早期撤机成功率的 关键 。
大多数是建立在体外循环和心脏停跳基础上的心脏直视手 术 ,其中采用的体外循环技术由于是非搏动性 、非生理性的 灌注 ,会造成全身炎性反应及缺血再灌注损伤 ,对各器官功 能造成不同程度的伤害 ,因此在围手术期对各器官和系统 功能的保护至关重要 ,将损伤降到最低水平有利于患儿早 期康复 。传统观念认为术后需要持续镇静 、肌松和呼吸机 支持以减轻术后应激反应 ,降低肺动脉高压危象的发生率 , 并减少呼吸作功 ,尤其适于手术时间长 、应激反应激烈的婴 儿 。但是 ,长时间的机械通气在临床使用中也同时会产生 包括 VAP、喉气管损伤 、气道梗阻 、计划外拔管 、胸内压增 高等并发症 ,严重者甚至可导致支气管肺发育不良 、气漏综 合征和晶状体后纤维组织形成[4 ] 。心脏直视术后应用早
2. 统计学处理 :应用 SAS 统计分析软件进行 t 检验和 卡方检验 。计量数据用均数 ±标准差表示 。
二 、结果 1. A 、B 两组按年龄 、疾病复杂程度与机械通气时间进 行病例分布比较 :按年龄 0～1 岁 、> 1～3 岁 、> 3～6 岁 、> 6 ～ 18 岁 分 布 , A 组 病 例 数 分 别 为 19 ( 2. 5 %) 、204 (26. 4 %) 、343 (44. 4 %) 和 207 (26. 8 %) 例 ;B 组病例数分别 为 208 ( 20. 5 %) 、315 ( 31. 0 %) 、295 ( 29. 0 %) 和 197 (19. 4 %) 例 ,与 A 组相比 ,B 组显著小龄化 ( P < 0. 01) 。A 组复杂病例 403 例 ,B 组 613 例 ,与 A 组相比 ,B 组疾病程 度显著复杂化 ( P < 0. 01) 。B 组 0～3 岁患儿术后早期撤 离呼吸机的病例数明显多于 A 组 (表 1) 。A 、B 两组再次插 管例数分别为 3 和 2 例 ,差异无显著性 ( P = 0. 507) ,且均 无死亡病例 。 2. 影响早期撤离呼吸机时间的多因素分析 :对 B1 、B2 组临床资料进行比较后发现 ,年龄小 、体重轻 、疾病复杂 、手 术时间长 、术后应用心血管药物种类多 、有并发症的患儿机 械通气时间明显延长 ,而且 VAP 和呼吸道并发症增加 ,监 护室滞留时间延长 (表 2) 。
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Shanghai Sep J , 2003 ,Vol. 26 ,No . 9
·临床研究·
先天性心脏病术后呼吸机的早期撤离
周燕萍 史珍英 陈玲 苏肇伉 丁文详
先天性心脏病 (简称先心病) 术后早期撤离呼吸机的观 点近年来越来越受到临床医师的重视 ,但目前对机械通气 时间长短的规定无统一标准 。有文献报道实行“快速轨道 (fast2track) ”方案的先心病患儿术毕在手术室即拔除气管 插管[1 ] 。通常以术后 6 、8 或 12 h 作为早期撤离呼吸机的 界限[2 ,3 ] 。本研究以机械通气 12 h 为界划分呼吸机早期撤 离组和晚期撤离组 。分析 1991～1992 年和 2000 年 1 788 例先心病患儿的术后临床资料 ,探讨先心病术后早期撤离 呼吸机的可行性及其相关因素 ,为今后在临床工作中早期 撤离呼吸机提供客观依据 。
上海医学 2003 年第 26 卷第 9 期
·691 ·
表 1 两组0～3岁患儿机械通气时间病例分布比较
年龄 (岁) 组别 例数 0～12 h( %) > 12～120 h( %)
0～1 A 19
1 (5. 3)
12 (63. 2)
> 120 h( %) 6 (31. 6) ①
B 208 > 1～3 A 223
6 (1. 9) ① 10 (3. 1) ① 36 (11. 1) ① 5. 88 ±4. 15 ②
与 B1 组比较 : ①P括 VAP 、MODS、肺 高压危象 、心包填塞和肾功能损害
三 、讨论 1. 先心病术后早期撤机的可行性 :先心病纠治手术绝
B1 组 46 (6. 7) 16. 91 ±7. 71 391/ 300 27. 39 ±16. 24 50. 76 ±21. 83
B2 组 162 (50) ① 10. 24 ±6. 73 ② 11/ 313 ① 48. 64 ±29. 98 ② 83. 72 ±42. 14 ②
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一 、临床资料 1. 一般资料 :根据有无采用早期撤离呼吸机技术对患 儿进行分组 ,1991～1992 年未采用早期撤离呼吸机技术的 患儿为 A 组 ;2000 年采用早期撤离呼吸机技术的患儿为 B 组 ,其中早期撤离成功为 B1 组 ,早期撤离不成功而晚期撤 离为 B2 组 。 A 组 773 例 ,简单病种 370 例 (包括房间隔缺损或伴动 脉导管未闭 、部分肺静脉异位引流 ,室间隔缺损或伴房间隔 缺损 、动脉导管未闭 ,部分性房室间隔缺损) ,复杂病种 403 例 (包括室间隔缺损伴肺动脉高压 ,完全性房室间隔缺损 , 主肺动脉窗 ,永存动脉干 ,完全性肺静脉异位引流 ,主动脉 缩窄 ,法洛四联症 ,肺动脉瓣峡窄 ,右室双出口 ,大动脉转 位 ,单心室 ,三尖瓣闭锁 ,肺动脉闭锁 , Ebstein 畸形 ,心脾综 合征等) 。术后机械通气时间 : 0～12 h 571 例 , > 12～120 h 178 例 , > 120 h 24 例 。 B 组 1 015 例 ,简单病种 402 例 ,复杂病种 613 例 。术 后机械通气时间 :0～12 h 691 例 , > 12 h～120 h 305 例 , > 120 h 19 例 。B1 组 691 例 , 1 岁以下 46 例 , 3 岁以下 283 例 ;体重 3～58 kg ,平均为 (16. 91 ±7. 71) kg。简单病种 391 例 ,复杂病种 300 例 ;主动脉阻断时间 5～109 min ,平 均为 (27. 39 ±16. 24) min ;体外循环时间 12～121 min ,平 均为 (50. 76 ±21. 83) min ;监护室滞留时间 1～13 d ,平均为 (2. 45 ±0. 98) d ;应用 1 、2 、3 种心血管活性药物 (包括多巴 胺 、多巴酚丁胺 、肾上腺素 、异丙肾上腺素 、米力农或氨力 农 、硝普那) 的病例数分别为 155 、65 和 4 例 ;术后发生心律 失常 16 例 ,高血压 10 例 ,上消化道出血 2 例 ,气道痉挛 4
作者单位 : 200127 上海第二医科大学附属新华医院上海儿 童医学中心胸心外科
例 ,肺不张 10 例 ,气胸 1 例 ,喉水肿 4 例 ,舌根后坠 1 例 ,计 划外拔管 1 例 ,再次气管插管 2 例 (急性喉水肿 1 例 ,气道 痉挛呼气困难致呼吸衰竭 1 例) ,无一例死亡 。B2 组 324 例 ,1 岁以下 162 例 ,3 岁以下 240 例 ;体重 3～64 kg ,平均 为 (10. 24 ±6. 73) kg ;简单病种 11 例 ,复杂病种 313 例 ;主 动脉阻断时间 6～168 min ,平均为 (48. 64 ±29. 98) min ;体 外循环时间 20～300 min ,平均为 (83. 72 ±42. 14) min ;监 护室滞留时间 2～49 d ,平均 (5. 88 ±4. 15) d ;应用 1 、2 、3 、 4 、5 种心血管活性药物的病例数分别为 86 、193 、29 、4 和 2 例 ;术后发生心律失常 22 例 ,高血压 16 例 ,上消化道出血 6 例 ,肾功能损害 4 例 ,多系统器官功能损害综合征 (MODS) 9 例 ,肺高压危象 7 例 ,心肌梗死 1 例 ,心包填塞 6 例 ,气道痉挛 23 例 ,肺不张 31 例 ,气胸 10 例 ,喉水肿 14 例 ,呼吸机相关性肺炎 (VAP) 10 例 ,气管切开 1 例 ,再次气 管插管 23 例共 30 次 (气道痉挛 8 例次 ,肺水肿 、呼吸衰竭 各 4 例次 ,急性喉水肿 、VAP、大片肺不张 、心功能衰竭各 3 例次 ,肺高压危象 、再手术各 1 例次) ,出院死亡 2 例 (1 例 于自动出院后 1 d 发生气道痉挛导致呼吸衰竭 ,1 例于术后 7 个月发生严重心功能衰竭) 。
表 2 B1 、B2 两组临床资料比较
项目 0～ < 1 岁 (例数 , %)
体重 (kg) 病种 (简单/ 复杂) 主动脉阻断时间 (min) 体外循环时间 (min) 应用 ≥2 种心血管 药物 (例数 , %) 心律失常 (例数 , %) 高血压 (例数 , %) 肺不张 (例数 , %) 喉水肿 (例数 , %) 气道痉挛 (例数 , %) 再插管 (例数 , %) 上消化道出血 (例数 , %) 气胸 (例数 , %) 其他 (例数 , %) ③ 监护室滞留时间 (d)
B 523
46 (22. 1) 204 (50. 2) 315 (54. 1)
149 (71. 6) 111 (54. 4) 237 (24. 8)
13 (6. 3) 13 (6. 4) ②
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与 B 组 (0～1 岁) 比较 : ①P < 0. 001 ;与 B 组 ( > 1～3 岁) 比较 : ②P < 0. 05
期撤离呼吸机技术最早由成人心胸外科医师提出 ,认为这 不仅有利于患者术后心功能的恢复 、减少肺部并发症 、缩短 监护时间 、加快住院周转率及降低住院费用 ,而且能更好地 利用 监 护 资 源 、减 轻 家 属 和 患 者 的 精 神 压 力[5 ] 。Heinle 等[6 ]尝试对 56 例患先心病的婴幼儿术后进行早期撤机后 发现 ,应用该技术可明显缩短监护时间 、总住院时间及减少 住院费用 。Klot h 等[7 ]总结了 102 例心内直视纠治术后早 期撤离呼吸机患儿的临床资料 ,结果无一例需要进一步呼 吸道支持 、再次气管插管或增加强心药数量和剂量 。从本 研究中亦不难发现 ,应用早期撤离呼吸机技术的 B 组尽管 相对 A 组小龄化 、疾病更为复杂 ,但并没有因缩短机械通 气时间而导致撤机失败 、临床恶化或相关并发症的发生 ,因 此我们认为在先心病术后开展早期撤离呼吸机的方案安 全 、可行 。