第二节血清脂质和脂蛋白检测一、血清脂质检测血清脂质包括胆固醇、三酰甘油、磷脂（phospholipid）和游离脂肪酸（free fattyacid，FFA）。
血清脂质检测除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的诊断指标外，还可协助诊断原发性胆汁性肝硬化、肾病综合征、肝硬化及吸收不良综合征等。
（一）总胆固醇测定胆固醇（cholesterol，CHO）是脂质的组成成分之一。
胆固醇中70％为胆固醇酯（cholesterol esterase，CE）、30％为游离胆固醇（free cholesterol，FC），总称为总胆固醇（total cholesterol，TC）。
CHO检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性。
②使用降脂药物治疗后的监测。
【参考值】①合适水平：<5．20mmol／L。
②边缘水平：5．23～5．69mmol／L。
③升高：>5．72mmol／L。
【临床意义】血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，且男性高于女性，体力劳动者低于脑力劳动者。
因此，很难制定统一的参考值。
根据CH0高低及其引起心、脑血管疾病的危险性分为合适水平（desirable）、边缘水平（boar-denline）和升高（或减低）即危险水平（risk）。
作为诊断指标，TC不特异，也不灵敏，只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。
因此，测定TC常作为动脉粥样硬化的预防、发病估计、疗效观察的参考指标。
TC变化的临床意义见表4-7-5。
肝脏病胆固醇变化的临床意义见第六章第一节。
（二）三酰甘油测定三酰甘油（triglyceride，TG）是甘油和3个脂肪酸所形成的酯，又称为中性脂肪（neutral fat）。
TG是机体恒定的供能来源，主要存在于β一脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参与CHO 和CE的合成。
TG也是动脉粥样硬化的危险因素之一。
TG检测的适应证有：①早期识别动脉粥样硬化的危险性和高脂血症的分类。
②对低脂饮食和药物治疗的监测。
【参考值】0.56～1．70mmol／L。
【临床意义】血清TG受生活习惯、饮食和年龄等的影响，在个体内及个体间的波动较大。
由于TG的半衰期短（5～15min），进食高脂、高糖和高热饮食后，外源性TG可明显增高，且以乳糜微粒的形式存在。
由于乳糜微粒的分子较大，能使光线散射而使血浆浑浊，甚至呈乳糜样，称为饮食性脂血。
因此，必须在空腹12～16h后静脉采集TG测定标本，以排除和减少饮食的影响。
1．TG增高TG增高见于：①冠心病。
②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和阻塞性黄疸等。
2．TG减低TG减低见于：①低β一脂蛋白血症和无β一脂蛋白血症。
②严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。
二、血清脂蛋白检测脂蛋白（lipoprotein）是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式，利用超高速离心法和电泳法可将其分为不同的类型。
超高速离心法根据密度不同将脂蛋白分为乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low density 1ipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）和VLDL的代谢产物中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）。
脂蛋白（a）[LP（a）]是脂蛋白的一大类，其脂质成分与LDL相似。
（一）乳糜微粒测定乳糜微粒（CM）是最大的脂蛋白，cM脂质含量高达98％，蛋白质含量少于2％，其主要功能是运输外源性TG。
由于CM 在血液中代谢快，半衰期短，食物消化需要4～6h，故正常空腹12h后血清中不应有CM。
【参考值】阴性。
【临床意义】血清CM极易受饮食中的TG的影响，易出现乳糜样血液。
如果血液中脂蛋白酯酶（1ipoprotein lipase，LPL）缺乏或活性减低，血清CM不能及时廓清，使血清浑浊。
常见于I型和V 型高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。
（二）高密度脂蛋白测定高密度脂蛋白（HDL）是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，其蛋白质和脂质各占50％。
HDL水平增高有利于外周组织清除CHO，从而防止动脉粥样硬化的发生，故HDL被认为是抗动脉粥样硬化因子。
一般检测HDL胆固醇（HDL-C）的含量来反映HDL水平。
HDL检测的适应证：①早期识别动脉粥样硬化的危险性（非致动脉粥样硬化胆固醇成分检测）。
②使用降脂药物治疗反应的监测（在使用降脂药物治疗的过程中应避免HDL降低）。
【参考值】①1．03～2．07mmol／L；合适水平：>1．04mmol／L；减低：≤0.91mm01／L。
②电泳法：30％～40％。
【临床意义】1．HDL增高HDL增高对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。
HDL与TG呈负相关，也与冠心病的发病呈负相关，且HDL亚型HDL2与HDL的比值对诊断冠心病更有价值。
HDL水平低的个体发生冠心病的危险性大，HDL水平高的个体患冠心病的危险性小，故HDL可用于评价发生冠心病的危险性。
另外，绝经前女性HDL水平较高，其冠心病患病率较男性和绝经后女性为低。
HDL增高还可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。
2．HDL减低HDL减低常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、慢性衰竭、肾病综合征，以及应用雄激素、β一受体阻滞剂和孕酮等药物。
（三）低密度脂蛋白测定低密度脂蛋白（LDL）是富含CHO的脂蛋白，是动脉粥样硬化的危险性因素之一。
LDL经过化学修饰后，其中的apoB-100变性，通过清道夫受体（scavenger receptor）被吞噬细胞摄取，形成泡沫细胞并停留在血管壁内，导致大量CHO沉积，促使动脉壁形成动脉粥样硬化斑块（atheromatous plaque），故LDL为致动脉粥样硬化的因子。
临床上以LDL胆固醇（LDL-C）的含量来反映LDL水平。
LDL检测的适应证：①早期识别动脉粥样硬化的危险性。
②使用降脂药物治疗过程的监测。
【参考值】①合适水平：≤3．12mmol／L。
②边缘水平：3．15～3．16mmol／L。
③升高：>3．64mmol／L。
【临床意义】1．LDL增高①判断发生冠心病的危险性：LDL是动脉粥样硬化的危险因子，LDL水平增高与冠心病发病呈正相关。
因此，LDL可用于判断发生冠心病的危险性。
②其他：遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖症以及应用雄激素、β一受体阻滞剂、糖皮质激素等LDL 也增高。
2．LDL减低LDL减低常见于无β一脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝硬化，以及低脂饮食和运动等。
（四）脂蛋白（a）测定脂蛋白（a）[LP（a）]的结构与LDL相似，可以携带大量的CHO结合于血管壁上，有促进动脉粥样硬化的作用。
同时，LP（a）与纤溶酶原有同源性，可以与纤溶酶原竞争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白水解作用，促进血栓形成。
因此，LP（a）是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子。
检测LP（a）对早期识别动脉粥样硬化的危险性，特别是在LDL-C 浓度升高的情况下具有重要价值。
【参考值】0～300mg／L。
【临床意义】血清LP（a）水平的个体差异性较大，LP（a）水平高低主要由遗传因素决定，基本不受性别、饮食和环境的影响。
LP（a）增高主要见于：①LP（a）作为动脉粥样硬化的独立危险因子，与动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死冠状动脉搭桥术后或经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后再狭窄或中风的发生有密切关系。
LP（a）>300mg／L者冠心病发病率较LP（a）<300mg／L者高3倍；LP（a）>497mg／L的中风危险性增加4．6倍。
因此，可将LP（a）含量作为动脉粥样硬化的单项预报因子，或确定为是否存在冠心病的多项预报因子之一。
②LP（a）增高还可见于1型糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术或创伤后以及血液透析后等。
血清脂质和脂蛋白水平变化的意义见表4-7-6。
三、血清载脂蛋白检测脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白（apoIipoprotein，apo）。
apo一般分为apoA、apoB、apoC、apoE和apo（a），每类中又分有若干亚型。
载脂蛋白检测的适应证：①早期识别冠心病的危险性，特别是对具有早期动脉粥样硬化改变家族史的人中，发病危险性的评价更有意义。
②使用降脂药物治疗过程的监测。
（一）载脂蛋白A I测定载脂蛋白A（apoA）是HDL的主要结构蛋白，apoA I和apoAⅡ约占蛋白质中的90％，apoA I与apoAⅡ之比为3：1。
apoAⅠ可催化磷脂酰胆碱一胆固醇酰基转移酶（lecithin cholesterol acyltransferase，LCAT），将组织内多余的CE转运至肝脏处理。
因此，apoA具有清除组织脂质和抗动脉粥样硬化的作用。
虽然，apoA有A I、AⅡ、AⅢ，但apoA I的意义最明确，且其在组织中的浓度最高。
因此，apoAⅠ为临床常用的检测指标。
【参考值】男性：（1．42±0.17）g／L。
女性：（1．45±0.14）g／L。
【临床意义】1．apoA I增高apoA I可以直接反映HDL水平。
因此，apoA I与HDL一样可以预测和评价冠心病的危险性，但apoA I 较HDL更精确，更能反映脂蛋白状态。
apoA I水平与冠心病发病率呈负相关，因此apoA I是诊断冠心病的一种较灵敏的指标。
2．apoA I减低apoA I减低见于：①家族性apoA I缺乏症、家族性α脂蛋白缺乏症（Tangier病）、家族性LCAT缺乏症和家族性低HDL血症等。
②急性心肌梗死、糖尿病、慢性肝病、肾病综合征和脑血管病等。
（二）载脂蛋白B测定载脂蛋白B（apoB）是LDL中含量最多的蛋白质，90％以上apoB存在于LDL中。
apoB具有调节肝脏内外细胞表面LDL 受体与血浆LDL之间平衡的作用，对肝脏合成VLDL有调节作用。
apoB的作用成分是apoB-100，还有其降解产物apoB一48、apoB一75、apoB一41和apoB一36等。
正常人空腹所检测的apoB为apoB-100。
【参考值】男性：（1．01±0.21）g／L。
女性：（1．07±0.23）g／L。
【临床意义】1．apoB增高①apoB可直接反映LDL水平，因此，其增高与动脉粥样硬化、冠心病的发生率呈正相关，也是冠心病的危险因素，可用于评价冠心病的危险性和降脂治疗效果等，且其在预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHO。