护理查体
2017—09-21
【既往史】：无慢支肺气肿病史、无结核病史、无其他
传染 病史、无过敏史
【入院查体】：T：36.9
。C
P：88次/分 R：20次/
分BP：138/78mmHg
G：56Kg
H：
162cm; 神志清楚，右鼻腔通畅，局部少 量痂块附着，无明显初血，无溢泪，无视
力下降。颈部未触及肿大淋巴结。
O:2017-09-2816:00患者腔q4h连续监测三日体温回
复正常。
P2营养失调 与口腔溃疡影响食有关[1]
2017-10-13 9:30
I：（1）保持口腔清洁，勤漱口，多饮水：早晚使用软毛牙
刷、，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物增加时要增加 漱口次数，选择氯已定漱口液，每次含漱至少要有2-3分钟， 同时多喝水，预防唾液腺分泌少时引起口干。 （2）溃疡局部使用锡类散，促进粘膜恢复，并做张口运动， 使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌的生长环 境，防止口腔继发感染,遵医嘱使用莫西沙星预防感染。 （3）饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质饮食，减少刺 激加重口腔粘膜损伤。 （4）鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励患者 加强营养，告知只有自己进食才能增强免疫力，鼓励多饮水， 多喝果汁、牛奶等。

O: 2017-10-26 9:30患者在整个治疗期间
能够积极配合治疗护理进行。
P6：潜在并发症：张口困难
2017-10-19 9：00
I:加强功能锻炼[3]（1）茶漱 每次进食后可用温茶水（35～40 。C）
漱口，注意要充分含漱（1～3min），鼓吸结合（鼓腮、吸允）， 消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿的目的。 （2）叩齿上下齿轻轻叩达（或咬牙），每日2～3次，每次100下 左右，最后用舌舔牙周3～5圈结束，可坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。 （3）咽津经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动 舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。 （4）鼓腮 闭住口唇向外吹气，是腮部鼓起，口含水瓶塞每次五 分钟，每日2～3次，每次不少于20下，这时用手的内面轻轻按摩 腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围的肌肉组织纤维化。
鼻咽癌护理查房

2017-10-27 肿瘤二病区
目 录
病史汇报 患者护理问题 患者的相关护理措施 新知识点
病史汇报
【患者基本资料】： 姓名 ：x x x 年龄：49岁 性别：女 职业：农民 婚姻：已婚 病史报告者：患者本人 入院日期：20127 - 09 - 04
病史汇报
【主诉】：右鼻塞1月 【现病史】：患者于1月前无明显原因出现右鼻塞，半月
【目前诊断】右鼻黑色素瘤术（pT4N1M0OKS80分）
相关检查
2017-9-4 ：CT右侧鼻腔及鼻咽部实质性占位，考虑内 翻乳头瘤黑色素瘤不能排除。 2017-9-4： MRI:右侧鼻腔及鼻咽部异常信号灶，1.内 翻乳头瘤2.纤维血管瘤3.副鼻窦炎 2017-9-5：右鼻腔肿物活检”病理示恶性黑色素瘤 2017-9-21：血红蛋白101.0 mmol/L其他生化检查均正 常。 2017-9-29：复查血常规，生化基本正常。血红蛋白 111.0 mmol/L.
前出现右鼻间断少量出血，伴回吸中带血呈间断性， 量较少。在xxx大学附属医院就诊CT示右鼻腔新生物及 鼻咽部，入院三天前在xx县医院病理活检提示为恶性 肿瘤。于2017-09-04入住我院五官科，9.5日在局部麻 醉行“右鼻腔肿物活检”9.9日病理示恶性黑色素瘤。 9.14日在全麻下行“鼻腔镜下右鼻恶性黑色素瘤根治 术；9.20日经我科会诊行择期放疗，于9.27日开始行右 鼻腔恶性黑色素瘤放疗使用36Gy/18F射线。
P4：皮肤完整性受损 与放射治疗 有关[4] 2017-10-18 9:00
I（1）放射区皮肤勿受理化刺激。放疗期间注意照射皮
肤的清洁干燥。清洁皮肤是用软毛巾和温水轻轻醮沾， 禁止使用肥皂水清洗。 （2）照射野皮肤应避免强烈的阳光直接曝晒，避免强风、 过冷、过热等刺激。 （3）当皮肤脱皮、瘙痒难忍时，不得用手撕剥、搓抓以 防感染。 （4）遵医嘱使用比亚芬乳剂局部涂擦，交代使用药物的 作用，指导其正确使用。责任护士加强心理护理。
I: 2017-10-26 15：00患者未发生张口困难。
新知识点[4]
【放射性皮炎分度】：
0 度 ：无变化 I 度 ：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗 减少 II 度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度 水肿 III度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性 水肿 IV度：表现为溃疡、出血、坏死
O:2017-10-26 16：00患者放射区皮肤完好，局部
2*2cm大小色素沉着
P5：焦虑 与食欲差进食困难，担心
疾病愈后及经济压力有关[1]。
2017-09-22 9:30
I:（1）加强心理护理，同情、关爱患者，多到床边与


患者交流沟通，换位思考，体会患者的辛苦，给予力 所能及的帮助。 （2）放疗前责任护士认真进行健康教育，关心体贴患 者，建立良好的护患关系。详细讲解放疗中可能出现 的副作用及需要注意事项，说明不良情绪对疾病及治 疗效果的影响。鼓励其积极配合治疗。 （3）取得家属配合，护理人员告知患者家属无论如何 保持沉着冷静，给患者以关心，体贴、增强治疗信心。
目前治疗
2017-9-25 ：以CT模拟定位，完善靶区勾画，制 定计划勾画照射区域，使用干扰素生物免疫治 疗。 2017-9-27：使用36Gy/18F射线进行右侧鼻腔， 右侧前组筛窦和右侧鼻咽部均匀外放2mm照射 治疗+干扰素生物免疫治疗。保护胃黏膜支持对 症治疗。
主要护理问题
1、发热 与使用干扰素生物治疗有关 2、营养失调 与口腔溃疡影响食欲有关，口腔粘膜 充血发红，外附白膜未见融合，可见少量溃破。 3 、疼痛 与放疗治疗有关。 4、皮肤完整性受损 与放射治疗有关面颊部及鼻翼 处有II放射性损伤，充血发红明显，无渗液。 5、焦虑 与食欲差进食困难，担心疾病愈后及经济 压力有关。 6、潜在并发症 张口困难。
新知识点[5]
【放射性皮炎发生后护理】 1、I 度 、 II 度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结 束后2周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用 温水软毛巾擦拭局部皮肤，不能用手抓或撕脱皮屑，可
给予无刺激性软膏外涂。 2、III 度 和 IV 度患者应立即终止放疗。
参考文献
[1]周亚婷,牛亚玲.综合护理干预对鼻咽癌放疗患者心理状态和生活质量的 影响[J].中国健康心理学杂志,2015,23(07):1050-1052. [2]朱巧凤.早期综合护理减轻鼻咽癌患者放疗副作用的效果观察[J].中华 护理杂志,2001,(06):42-44. [3]乔琼.延续性护理路径在鼻咽癌放疗患者中的应用效果探讨[J].护士进 修杂志,2016,31(02):146-149. [4]谭佳丽,杨琴.22例鼻咽癌放疗放射性皮炎的护理[J].首都食品与医 药,2016,23(22):96-97.
P1：发热与使用干扰素生物治疗有关
2017-09-25 16:00
I ： (1)卧床休息，观察体温变化，每4小时测体温、脉搏、呼
吸1次并作为记录。体温低于38.0°C,给予物理降温，用酒精 或温水擦浴， (2)高热患者宜半流饮食，并劝病员多饮水，成人每日至少 3000ml。 (3)体温高于于38.5°C，遵医嘱使用吲哚美辛栓納肛，告知药 物的作用及不良反应。 (4)要注意高热病人口腔卫生、皮肤卫生，卧床休息时适当变 换体位，大量出汗者要及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。
[5]陈小静,袁有荣.乳腺癌术后放射性皮炎的护理[J].肿瘤基础与临 床,2006,(03):257.
ห้องสมุดไป่ตู้论
谢谢聆听
O: 2017-10-26 16:30 患者口腔粘膜无破损，基地变红，患者食欲基本恢复。
P3：疼痛 与放疗有关[2]
2017-10-21 16:30
I:(1)咽痛 主要遵医嘱加强雾化吸入治疗：0.9%NS 5ml + 庆 大霉素16万u +地塞米松 5mg qd 执行医嘱。 (2)遵医嘱使用三阶梯止痛药物给药，使用曲马多 100mgq12h,观察药物的疗效及不良反应，做好患者的心理护 理。 （3）遵医嘱予以0.9%NS250ml+利多卡因20ml+地塞米松 10mg q2h进行漱口。加强巡视，及时发现病人的疑问并给 予解答及指导. （4）饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质饮食，减少刺 激加重口腔粘膜损伤。 P： 2017-10-25 16:30 患者疼痛缓解，夜间睡眠不受影 响，白天安静时无疼痛，行走活动无痛。