3.建议高危人群 每半年至少 测量1次血压。
收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg BMI≥24kg/㎡，/或腰围男≥90cm，女≥85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）；
长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕
男性≥55岁，更年期后的女性；
长期膳食高盐。
4
•服务内容（1）—筛查（糖尿病）
•糖尿病患者运动处方 •运动持续时间
• ——1型糖尿病：15-30分钟/天 • ——2型糖尿病：30-60-120分钟/天 • ——阻力训练：10－15次重复 •运动频率 • ——每周 5-7 天 • ——阻力训练：每周 2-3 天
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病患者运动处方
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病的危险因素
1. 与糖尿病患者有血缘关系者； 2. 女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大儿者； 3. 年龄大于45岁者：占糖尿病人群的80%； 4. 脑力工作负担重及常年不参加体力劳动者； 5. 肥胖人士：85%有肥胖史； 6. 高血压、高血脂、冠心病和痛风者； 7. 出生时为低体重儿。
❖ 1、体重超重和肥胖； ❖ 2、饮酒过量； ❖ 3、膳食因素（高盐饮食）； ❖ 4、年龄和性别； ❖ 5、吸烟； ❖ 6、地区差异； ❖ 7、精神心理因素； ❖ 8 、遗传；
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压的发病先兆
• 1、头晕 • 2、头痛 • 3、烦躁、心悸、失眠 • 4、注意力不集中 • 5、肢体麻木
• 糖尿病患者运动处方---运动类型
• 有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、骑 车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、 羽毛球等。
•适当的肌肉力量运动：针对不同的肌肉 • 老年人：步行、慢跑、太极拳等 • 肥胖者：自行车、游泳，避免承重运动 • 体力好者：配合肌力练习
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
• 减重 5–20 mmHg/10 kg
• 合理膳食 8–14 mmHg
• 膳食限盐 2–8 mmHg（国
•
内更高）
• 增加体力活 4–9 mmHg
• 限酒
2–4 mmHg
•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压患者运动处方
•以健身为主要目的
•运动强度：中小强度
•运动类型：有氧运动
•运动时间：建议每天至少30分钟
•糖尿病诊断标 准：仍采用 WHO1999年标 准
•糖尿病管理口诀：61778111
5
•服务内容（1）—筛查（糖尿病）
3.建议高危人群每1年至少测量1次空腹血糖。
•高危 •人群
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•1、有糖调节受损史; •2、年龄≥ 4 0岁;
•3、超重或肥胖（ B M I ≥ 2 4 k g / m 2），或中心性肥胖（男 性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）; •4、静坐生活方式。
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•服务内容（4）—健康体检
1、频次：每年开展一次。
2、项目：65岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体 检项目执行。
对65岁以下患者，由于规范对是否要做相关辅助
检查没有明确规定，所以在考核时暂时没有涉及
辅助检查情况。
•《规范》中
•描述
• 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体
重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹
对高血压、糖尿病危急情况转诊，不在此之列。
•服务内容（3）—分类干预
•转诊
1.规律服用药物2—3个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况。
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
•服务流程（2）
•（2）高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
•运动频率：每周3天以上
•运动前后应有充分的准备和结束活动（至少510分钟低强度的运动）
•推荐运动方式：步行
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......
•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压的饮食注意事项
➢ 每日盐的摄入不超过6克 ➢ 膳食成分以谷类为主 ➢ 低脂低胆固醇饮食：限制动物性食物、油
炸食物 ➢ 食用油以植物油为主 ➢ 保证新鲜蔬菜水果的摄入量 ➢ 最好不饮烈性酒 ➢ 保持饥饱适当
高血压、糖尿病患者管理与评估 2017
•服务对象
•辖区内35岁及以上原发性高血压、2 型糖尿病患者。
•高血压 •糖尿病
3
原发性高血压 （高血压病），95%
继发性高血压 （高血压），5%
1型
2型
妊娠糖尿病
其他
•服务内容（1）—筛查（高血压）
1.实行35岁人群首诊病人测量血压。
2. 排除其他引起血压升高的因素，非同日3次三次 测量高于正常，可诊断为高血压，并纳入管理。
4、每次随访均应开展健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次 随访时评估进展。
•关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知 （国卫基层发〔2015〕67号）
规定：对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。如何理解?
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对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。如何理解?
对于随访中出现血压/血糖控制不满意的。 ①连续控制不满意：第一次控制不满意，2周内随访，连
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病的运动注意事项
➢ 在计划实施运动之前，应征求医生的意见 ➢ 一般以适量、全身、节奏性的项目为好，如散
步、快走、慢跑、骑自行车、太极拳等 ➢ 运动时注意足部保护，鞋袜舒适 ➢ 避免一个人单独运动 ➢ 注意低血糖的预兆：虚弱无力、出汗、颤抖、
心悸、头痛、头晕、精神不集中等，口袋中备 好糖块
•合适运动量的主要标志： •运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响谈话 •早晨起床时无不适感 •无持续的疲劳感和其他症状 • 减少久坐时间，每小时起来动一动。
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病患者运动处方
•如何运动才安全？
•遵守自己的步调，循序渐进 •不做激烈的运动 •定时定量：饭后1小时较好，忌运动量忽高忽低 •按时测量尿糖或血糖：运动前后各1次，运动后尿糖阴性， 血糖稳定 •随身携带糖果等，避免低血糖发生 •炎热或酷寒气候要避免运动 •水分的补给要充足 23 •身体不适要休息
•服务内容（2）—随访评估（基本要求）
1.随访：每个季度至少1次面对面随访。 注意：任意2次随访间隔不应超过3个月。 2.体检：每年1次，年度体检可以视同1次面对面随访
（但应录随访表，否则不算）。 3.随访表设计的内容按要求填写完整。
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压的危险因素
•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病患者运动处方
•不宜运动的糖尿病患者：
•病情控制不佳、血糖过高、血糖波动大 •有急性并发症如急性感染、酮症酸中毒、高渗性昏 迷等 •有慢性并发症如心、肾功能衰竭、严重视网膜病变、 植物神经病变、下肢循环不良、严重高血压等 •运动时会有胸痛、闷气、气喘等现象不宜做运动。
部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运
•未明确做辅
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动功能等进行粗测判断。
助检查
•服务流程（1）
•（1）高血压筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
•糖尿病治疗的五驾马车
•饮食 •血糖监测
•五驾 •马车
•运动
•健康教育
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•药物治疗
•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病的饮食注意事项
➢控制总能量摄入。注意营养均衡，多吃高纤维 食物，例如蔬菜、水果、未经精制的全麦面包、 糙米等 ➢不要暴饮暴食，以免积聚过多热量令身体肥胖 ➢限制糖、甜食、酒、盐的摄入量 ➢减少高脂肪、高胆固醇食物
•糖尿病的应对措施
1. 加强健康教育:认识糖尿病的危害,尤其是并发症的严重 性
2. 婴幼儿时期要防止病毒感染(风疹.腮腺炎.柯萨奇) 3. 控制体重(肥胖胰岛素受体功能下降,胰岛素不敏感) 4. 饮食低脂低糖 5. 加强运动,调节情绪,防止应急状态 6. 学会自我监测血糖 7. 药物治疗
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压的应对措施
1. 合理的膳食，减少食盐的摄入 2. 减肥、控制体重 3. 戒烟、限酒 4. 适当进行体育锻炼 5. 控制情绪激动和精神紧张 6. 规律作息 7. 合理选择非药物治疗 8. 坚持服用降压药物
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• 非药物治疗的降压效果
• 干预手段
围
血压下降的大概范
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上高血压