肾小管
急性肾小管坏死 （缺血、中毒）
肾间质
感染 过敏
肾血管
恶性高血压 双肾动脉栓塞
3
急性肾小管坏死
acute tubular necrosis ( ATN )
4
ATN发病机理----两大原因
（心衰、休克、脱水） 肾前性因素 持续存在 损伤肾实质 外源性毒素
（生物、抗生素、造影剂）
内源性毒物
（血红蛋白尿、尿酸结晶）
多尿期：尿量进行性增多，持续1-3周
恢复期：尿量、肾功恢复，持续1年
14
ATN临床表现
少尿（或无尿）期

尿量小于400ml/d（或50ml/d），持续1-2 周； Scr及BUN明显升高


水、电解质和酸碱平衡紊乱（肾小管损伤）
不同程度的尿毒症表现（肾小球损伤）
15 15
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因 水过多 控制不严格 尿少 表现特点 防治措施
组织水肿、体重↑， 严格控制入量， Bp ↑，严重者心衰 必要时透析脱水 和脑水肿
16 16
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因 低钠血症、低氯血症 水潴留造成稀释性低钠 丢失或大量利尿失钠性 低钠 表现特点 防治措施
急性肾衰竭 病史 既往肾功正常 慢性肾衰竭 既往肾功异常
突然少尿、无尿
既往夜尿量增多
பைடு நூலகம்
√
×
×
√
小
双肾体积
大
26
区别
肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
肾后性
（梗阻）
肾小球
肾小管
急性肾小管坏死
肾间质
肾血管
27
鉴别诊断
ATN 尿常规 尿比重 尿渗透压（mOsm/kg） 尿/血渗透压 尿钠（mmol/L） 钠排泄分数（FeNa,%） 尿/血肌酐 肾衰指数（mmol/L） 异常 < 1.015 < 350 <1.1 >40 >2 <20 >2 肾前性氮质血症 正常 > 1.020 >500 >1.3 <20 <1 >40 <1
严重低钠血症时： 血渗透压低 低氯血症时： 代谢性碱中毒
纠正水过多 去除丢失因素
17 17
ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因 高钾血症 表现特点 防治措施
①排出少：少尿； 无特征表现 / 烦躁、 监测K和ECG 胸闷、憋气； 纠正诱因 ②Cell内 外：酸
PE：心率↓，心律 不齐； ③摄入多：食物、 ECG：T波高尖 输注陈旧血。 ，QRS波增宽，传 导阻滞，停搏。 中毒、溶血；
32
非高分解型与高分解型急性肾衰竭 的化验指标比较

23 23
ATN临床表现
其它

约30%-60%ATN表现为非少尿型 少数患者少尿期可超过1-2月以上，可能
原有肾疾患，或并非单纯ATN
24 24
诊断与鉴别诊断：诊断思路
肾衰竭 慢性肾衰竭 肾前性 急性肾衰竭 肾实质性 肾后性
肾小球
肾间质
肾小管
肾血管
25 25
诊断与鉴别诊断
诊断思路：判断急性或慢性肾衰竭

8
9
10
11
ATN病理
电镜
线粒体和内质网肿胀，溶酶体及吞噬空泡增 多，微绒毛脱落，部分仅留无细胞结构轮廓
12
ATN临床表现
起病急骤
尿量改变及氮质血症
水、电解质、酸碱平衡紊乱
尿毒症表现
（消化道症状、心血管症状、神经系统症状）
13 13
ATN临床表现（三阶段）
少、无尿期：尿量<400ml，持续1-2周
ATN临床表现
多尿期
尿量进行性增多，持续1~3周或更长； 肾功能开始恢复； 尿毒症表现逐渐好转（肾小球先修复）， 仍可水、电解质紊乱（肾小管后修复）。

22 22
ATN临床表现
恢复期
尿量恢复正常，肾功能逐渐恢复 肾小球滤过功能恢复约需3月-1年，部分患 者肾小管浓缩功能恢复约需1年 少数肾功能持续不恢复
急性肾衰竭
中日友好医院 肾内科 方静
1
定义

各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数天） 突然下降,导致体内氮质产物潴留而出现的临床综
合症。

主要临床表现：
①肾小球滤过率下降
②肾小管功能障碍
氮质血症
水、电解质、酸碱平衡失调
2
分类
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
肾后性
（梗阻）
肾小球
急进性肾炎 狼疮性肾炎
20 20
ATN临床表现
急性肾衰常见的的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因 表现特点 防治措施
代谢性酸中毒 酸性代谢产物体 恶心呕吐、疲乏、 内蓄积 嗜睡、呼吸深大， 肾小管泌酸和保 重症可昏迷 存碳酸氢钠能力下 降
AB<15mmol/L 静滴NaHCO3 AB<13mmol/L 早期透析
21 21
维持血钠正常

高血钾处理 纠正代谢性酸中毒
31
ATN治疗
少尿期：透析指征
少尿或无尿2天以上 BUN 17.8mmol/L，Scr 442μmol/L 血K>6.5mmol/L CO2CP<13mmol/L 急性肺水肿 高分解状态（见下表） 非少尿患者出现：体液过多、眼结膜水肿、 心脏奔马律、血K>5.5mmol/L或ECG疑有高钾
28
诊断与鉴别诊断
对于诊断不能明确者： 肾活检病理检查
29
ATN治疗
少尿期
调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、 营养支持、治疗原发病，防止并发症 治疗原发基础病 营养疗法 优质低蛋白质 0.6g/kg.d 热量 35-45kcal/d
30
ATN治疗
少尿期

维持水、钠平衡
量出为入，每日体重减轻 0.3-0.5kg
缺血
中毒
5
区别
肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
急性肾衰竭
肾前性
（缺血）
肾实质性
肾后性
（梗阻）
肾小球
肾小管
急性肾小管坏死
肾间质
肾血管
6
区别
肾前性ARF (肾前性氮质血症 ) 缺血造成的ATN
肾前性氮质血症
肾缺血
及时纠正诱因
缺血持续存在，损伤肾实质
ATN
7
ATN病理
光镜
肾小管上皮细胞：肿胀、变性、坏死； 肾小管腔内：脱落细胞、管型和渗出物； 肾小管上皮细胞凋亡、再生； 间质水肿，炎性细胞浸润。
Ca：抗心肌毒性 纠正酸中毒 转移K：胰岛素 降钾树脂 尽快透析
18 18
高钾血症 的 ECG表现
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ATN临床表现
急性肾衰时常见的水、电解质及酸碱平衡紊乱
类型及原因 低钙血症和高磷血症 少尿数日即可出现 低钙，若纠酸未补充 钙剂则游离钙降低 少尿或大量细胞破 坏使血磷升高 表现特点 很少出现低钙症 状，偶有低钙抽 搐 防治措施 酸中毒较重纠酸 前适当补钙