原发性肝癌( primary liver cancer)实例调查与临床思考一、概述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，尤以东南沿海地区发病率高（江苏省启东县、广西壮族自治区的扶绥县、隆安县高发，40/10万以上）。
在世界上是远东，南非及一些发展中国家多见。
1995年卫生部统计，肝癌年死亡率已达20.40/10万人，居消化道第二位。
男：女为5-11：1。
发病率高的地方发病年龄越小，如非洲30-40岁，我国40-50岁，美国55-65岁。
在我国诊断及治疗分三个阶段。
二、病因及病理（一）病因1、病毒性肝炎：绝大部分肝癌病人与肝炎病毒(HBV、HCV、HDV)有关，在我国肝癌病人中HB5Ag阳性占85%，而一般人群HB5Ag 阳性只有8-15%。
2、肝硬化：70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，在我国统计为53.9%-85%。
急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。
3、黄曲霉素：在沿海地区，空气潮湿，食物容易霉变，发病率高可能与这个因素有关，给大白鼠吃黄曲霉素B1，很易产生肝癌。
4、亚硝胺，饮水污染，酒精，微量元素缺乏（如硒），吸烟等因素有关。
（二）病理1 按肿瘤大小分：微小肝癌(直经≤2cm) ，小肝癌(＞2cm，≤5cm) ，大肝癌(＞5cm，≤10cm) 和巨大肝癌(＞10cm) 。
2 按大体形态分为1）巨块型。
2）结节型。
3）弥漫型。
2、病理上分1）肝细胞肝癌：占91.5%。
2）胆管细胞癌：占5.5%，女性较多见，不易诊断。
3）混合型肝癌：最少见，占3%。
3、转移与扩散1）侵犯门静脉：引起肝内播散，是最常见的转移方式，也是不能切除的主要原因。
2）肝静脉：转移到肺、脑、骨。
3）淋巴转移：25%的病人出现淋巴转移，常转移到肝门及肝十二指肠韧带内。
三、临床表现肝癌的自然病程约为24个月，大致可分为四个阶段。
1）早期亚临床期，平均时间10个月，即癌肿长到4cm所需时间，此期AFP很低，不易诊断。
2）亚临床期：亚临床肝癌诊断成立到临床症状出现，约8个月时间，借助了各种检查手段，约60%的亚临床肝癌可获得诊断，5年生存率为50—70%，这个时期肝癌一般无播散。
3）临床期：从症状体征出现至腹水黄疸或远处转移出现约4个月时间，中位瘤体大约10cm。
4）晚期：2个月。
下列症状体征都是中晚期表现：1、肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性胀痛，开始是夜间痛，后期是白天夜都痛，不能受。
是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增高所致，肝癌结节破裂可突然剧烈腹痛，同时伴有休克。
2、肝肿大：绝大部分肝癌病人都有肝肿大，最常见的主要体征，约95%病人出现。
肝肿大是进行性，质地硬边缘不规则，表面凹凸不平或不规则性肿大。
3、全身症状：早期不引起注意，早期有：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、发热(37.5-38°C) 晚期：贫血、黄疸、腹水。
四、诊断（一）定位诊断血清a-FP测定：自1964年应用a-FP诊断肝癌以来，肝癌整个诊断水平有突破性提高，迄今是各种肿瘤标记中最有价值的一种。
诊断肝癌有相对的专一性，仅次于病检。
AFP主要合成于胎儿的肝脏、卵黄囊、胸腺。
出生后下降，正常成年人AFP水平低于25μg/L。
方法：1 对流免疫法：500μg/L 以上表现为阳性，在肝癌中有60—70%阳性率，属低敏检查方法假阳性低。
2 放射免疫测定法；5—10μg/L就可检测到。
常用，准确。
3 大箭电法：10—30μg/L就可检测到。
诊断标准(1977年肝癌协会)：≥400μg/L，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤。
但有30%的病人AFP阴性。
二、定位诊断1、B超：诊断符合率84%，能发现2cm的肿瘤是目前常用的诊断方法。
1）异常回声的包块(低回声)。
2）肝癌所在肝叶呈非对称性肿大。
2、CT：可检出1—2cm的肝肿瘤，诊断符合率90%，在CT片上癌肿CT值偏低，为低密度影像，增强扫描则提高诊断率(早出早归)。
3、选择性腹腔动脉或肝动脉造影：能显示1cm的肿瘤诊断符合率较高。
影像上可见异常增生的肿瘤血管，肿瘤着色，肝动脉变形，移位，动静脉瘘，血管包绕征。
2、放射性核素肝扫描。
肝肿大放射性稀疏和缺损区肝癌诊断的阳性符合率为85—90%，对于直径＜3cm的肿瘤，不易在扫描上表现出来。
五、鉴别诊断1、继发性肝癌胃肠道晚期肿瘤都可转移到肝脏，继：原为2-4：1。
鉴别：1）有原发性肿瘤的表现。
2）AFP不高。
3）病情发展相对缓慢。
2肝血管瘤：CT增强(晚出晚归)六、治疗早期诊断，早期手术切除治疗是最有效的治疗方法，凡是有症状的肝癌病人术后五年生存率都不到20%，如在包快直径＜5cm时得到诊断及手术切除治疗，五年生存率可提高到50—70%。
对于中晚期肝癌，只能采用综合治疗的方法。
1 手术切除治疗：手术方式根据癌块的部位，大小而定，可做半肝、叶、段切除或不规则性切除。
正常肝组织的肝切除，至少要保留30%肝组织，肝硬化病人甚少保留50%的肝组织，2 不能手术切除肝癌的综合治疗尽管手术切除是肝癌治疗的重要手段，但因就诊晚，手术切除率低一般在20%左右，不能切除的肝癌，现临床上应用的方法很多，可采用多种方法综合治疗。
1）肝动脉插管化疗：手术探查不能切除的病人，可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管。
导管接在微型注射药泵上，把药泵埋在皮下。
还可行肝动脉结扎或栓塞。
2）放射介入治疗：经腹动脉插管到肝固有动脉或肝左或肝右动脉，先注入化疗药物后，用碘油及明胶海绵栓塞，可反复进行(6-8周一次、3-4次为一疗程)。
3）局部注射无水酒精疗法：无水酒精能使瘤体脱水，凝固坏死。
在B超定位下穿刺注射95—99.5%。
4—6次为一疗程，休息2—3月后再注射一疗程。
4）冷冻治疗：5）、射频治疗：6）、超声引导下微波凝固法：较好的方法(301医院报道) 。
肝脓肿liver abscess肝脓肿是肝脏的继发性感染性疾病，分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两类。
80年代以前阿米巴肝脓肿多见是细菌性肝脓肿的2倍。
80年以后，细菌性肝脓肿已成为临床上最多见的类型。
细菌性肝脓肿一定义：细菌性肝脓肿是由大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等引起的肝脏化脓性感染，一般是多发性肝脓肿。
二感染途径1经门静脉系统血行感染：腹腔内感染→门静脉属支感染→肝脓肿。
占8%。
2经肝动脉血行感染：败血症和脓毒血症都可经肝动脉→肝脓肿。
3胆道逆行感染：主要感染途径，占21.6-51.5%三、临床表现1、畏寒发热体温高达39℃以上，多为驰张热。
2、肝区疼痛为持续性钝痛、胀痛、可放射到右肩部。
3、肝肿大，肝区叩痛、压痛，表浅的有右上腹膜刺激症，腹壁水肿。
4、X线：右膈肌升高，肝脏阴影扩大，局限性隆起。
5、B超：有液性暗区，一般为多发性，能分辨2cm的脓肿。
6、血常规：白细胞明显升20×109/L、贫血、核左移、中毒颗粒。
五、鉴别诊断细菌性阿米巴继发性继发于阿米巴痢疾发病急病情重缓病程长，症状轻大便检查：无可检查滋养体脓黄白色有细菌棕褐色可找到滋养体抗阿米巴无效抗阿米巴有效六治疗：1、支持治疗：给予充分营养，纠正水、电解质及酸硷紊乱，少量多次输新鲜血2、抗生素治疗：3、手术治疗：1）对单个脓肿、脓腔较大→手术切开引流，多发性肝脓肿→般不适合手术治疗。
2）对继发于胆道梗阻的肝脓肿→切开胆道减压引流。
4、B超定位下穿刺引流：对单一大的脓肿。
阿米巴性肝脓肿一病因、病理1、阿米巴性肝脓肿是阿米巴痢疾常见的一种并发症。
本病多见于热带、亚热带地区。
我国内统计，肠阿米巴病有 1.8%-20%的并发肝脓肿，农村发病率高于城市。
2、阿米巴包囊→穿过肠壁→门静脉→肝脓肿(释放溶组织酶) ，脓肿形成慢，一般单发，右叶多见。
二、临床表现1、有阿米巴痢疾：粘液便，排便次数增多，大便恶臭味，从原虫入肝至脓肿形成甚少四个周，约60%在半年内形成。
2、肝肿大，肝区持续性纯病，没有细菌性肠脓肿明显。
3、低热、消瘦。
四、治疗1、抗阿米巴治疗：用灭滴灵、氯喹林、吐根硷。
灭滴灵对肠内肠外的阿米巴有效，毒性低，对孕妇、儿童也适用。
灭滴灵：0.6Tid 7—10天为一疗程，国内报到96%。
氯喹林：0.5 Tid2、经皮肝穿刺排脓或插管闭式引流，3-5天一次。
抗阿米巴药物+穿刺，是最有效的方法，死亡率降到5%。
3、手术治疗；1) 并发化脓性感染者，不能控制者。
2) 经多次穿刺排脓、脓腔不缩少者。
3) 发生了并发症：腹膜炎，脓胸，心包炎等。
胆石病cholelithiasis一、概述（一）发病概况是整个胆道系统结石的总称，包括胆囊结石，肝内胆管结石，肝外胆管结石。
在我国，因胆石病住院的人数仅次于急性阑尾炎，女性是男性2—3倍。
美国患病率为10%(主要是胆囊结石) ，我国胆石病患病率为0.95-10.1%，平均5.6%，且有逐年上升的趋势(胆囊结石发病明显增多，而肝内外胆管结石发病在逐渐减少) 。
各个地区存在着明显差异，这与人民营养条件的改善有密切的关系。
（二）胆结石分类1、胆固醇结石：以胆固醇成份为主(80%以上)，80%存在于胆囊内，X线下不显影。
质硬，呈多面体或椭园形，白色、浅灰黄色或黄色，剖面有放射状纹理。
2、胆色素结石：以胆色素成份为主，质软，形态不规则，大小不一，黑褐色或棕红色，剖面为层状，75%存在于胆管内，X线不显影。
松软不成形的胆色素结石，称为泥砂样结石。
3、混合性结石：由胆色素、胆固醇、钙盐等多件成分混合而成60%在胆囊内，40%在胆管内。
含钙较多时，在X线显影。
二、胆囊结石cholecystolithiasis（一）发病率：胆囊结石占胆石病的50%以上，在中心城市已达85%，边远穷困地区所占比率稍低(中华医学会1983-1985年织调查，在11342例手术病例的分析，胆囊结石占52.8%；胆囊、胆总管结石占11%；肝外胆管结石占20.1%；肝内胆管结石占16.1%。
) ，女：男3：1。
（二）胆固醇结石的成因1、肝内胆固醇合成亢进，胆汁中胆盐及磷脂分泌相对下降。
正常胆汁由97%水份及3%的溶质组成，它包括胆固醇，胆汁酸盐、卵磷脂、胆色素、脂肪酸及无机盐。
正常情况下，胆固醇是溶解在胆汁酸和卵磷脂所形成的微胶粒中。
如胆固醇增多，或胆汁酸盐及卵磷脂减少，胆固醇就呈过饱状态而析出结晶，逐渐形成结石。
如回肠切除的病人(胆汁酸盐不能吸收) ，胃切除后病人(迷走肝支损伤，胆囊处于舒张状态)，妊娠妇女(胆汁排出障碍胆汁浓缩) ，胆囊结石发病增多。
2、胆汁中粘蛋白增多粘蛋白在结石形成中起到支架和凝固的作用(如人工牛黄的形成)，在电镜下观察胆固醇结石，可见到粘液物质所形成的网状结构。
现研究发现，胆囊粘膜可合成多种前列腺素，它可促进胆囊内粘膜分泌粘蛋白，如用前列腺素抑制剂（消炎痛）亦可预防结石发生。
（三）临床表现静止性胆囊结石，占20—40%，特别是大的结石更不易产生临床症状。