• 撑开器清晰显露横突、横突间肌及其筋膜 。
• 切开横突间肌筋膜，刮匙将横突间筋膜从 横突和小关节外侧分离开。
• 看到腰大肌背面，压肠板牵开腰大肌深约 1cm，看到较厚一层脂肪组织覆盖的神经根 。
• 直视下，分离脂肪组织，上下移动拉钩找 到上位神经根
• 保护椎间孔走形血管束、神经根。去除突 出物。
L5/S1水平显露
CASE 1
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
影像学检查
• CT检查 CT检查能够较为清晰地显示椎间盘突出的 位置和程度。
但当突出物位于椎间孔内或椎间孔外时，其 邻近的神经根和(或)后根神经节与之密度大 致相等，可能会给诊断带来一定困难，甚 至误诊为肿瘤。必要时可行冠状面重建或 CT椎间盘造影 。
影像学检查
• MRI检查 理论上讲，MRI对神经根受压部位及程度的 应更为满意，但根据文献报道，这一技术 在极外侧型椎间盘突出诊断方面的应用远 不及高分辨CT扫描。 其原因可能为，MRI矢状位图像常未包括椎 间孔，扫描层厚也高于CT扫描。
优点： 良好显露椎间孔、神经根和椎间孔 外突出的椎间盘组织。 缺点：术后常出现脊柱失稳导致的下腰痛 。
治疗
• 手术治疗 (4)椎旁切口-横突间肌入路：
切口： 手术节段横突间水平后正中旁纵切 口，大约相当于相椎应旁关切口节突峡部外侧1.5cm 。 手术步骤：1.L1-L4阶段。
2.L5/S1阶段。
L1-L4水平显露
治疗
• 手术治疗 (2)经峡部椎板间开窗术：
在通常施行椎板间开窗术间隙的上一间隙 切除椎板上缘及椎弓峡部的一部分，但小 关节仍予保留，即腰4神经根受压时在腰3 ～4间隙施术，腰5神经根受压时在腰4～5 间隙施术。仅适用于定位十分明确的单纯 极外侧型突出。
治疗
• 手术治疗 (3)半椎板-关节突关节切除：
腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出 ，于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内，然后由 相应椎间孔穿出。椎间孔外侧有一个间隙，称做极外侧 间隙(far lateral space)。
根据突出髓核所在位置分成两种类型。 1、椎间孔内(intraforaminal)突出型， 2、椎间孔外(extraforaminal)突出型。
• 后入路L5/S1椎间盘比较深在，L5横突与骶 骨翼间隙较小，术前评估，此间隙较大时 适合，方式同上。
• L5横突与骶骨翼间隙较小，操作达到L5横 突与骶骨翼深面1cm，分离好皮瓣和皮下组 织，如椎板切除术样显露L5S1椎间盘间隙 ，切除侧方黄韧带。
• 神经剥离子探查椎间孔达出口，牵开髂肋 肌束，显露神经根。
极外侧型腰椎间盘突出症
极外侧型(又称最外侧型)出物压迫了自同一椎间隙水平发出的神 经根。
本症最早由Abdullah等于1974年首次报 道，约占腰椎间盘突出症患者总数的10%左 右。
以往由于对这一特殊病症的认识不足， 临床上常常漏诊、误诊。
直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）
痛
×
股神经牵拉试验（＋）
痛
影像学检查
• X线 一般认为X线平片对于极外侧型椎间盘突
出无诊断价值。
影像学检查
• 脊髓造影 蛛网膜下隙终止于后根神经节，脊髓造影很 难显示极外侧型椎间盘突出，因而脊髓造 影和X线平片一样，主要用来排除其他病变 。
影像学检查
• 椎间盘造影 对于椎间盘造影的诊断价值一直存在争论。 文献报道一组77例椎间盘造影，诊断正确 率为92.2%，但操作较为复杂，故未普遍应 用。
治疗
• 非手术治疗 症状轻微且无明显神经学体征，可采用 非手术治疗，其主要方法包括卧床、制 动、物理治疗及药物治疗等。
治疗
• 手术治疗
(1)椎板间开窗术：
术中应充分显露相应椎板及小关节的全部， 在切除椎板下缘的同时还应将小关节的内侧 缘，尤其是下一椎体上关节突的内侧缘以及 椎弓根的上缘一并切除。但是，由于对椎间 孔外的突出髓核显露不够理想，非直视下硬 性将其摘除(特别是当合并神经根管狭窄时) 很容易造成神经根的损伤。
临床表现
• 症状 1、腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症
状。由于后根神经节常与神经根一道同时 受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当 严重。
2、腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、腹 股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可 出现股四头肌的萎缩。
临床表现
• 体征 直腿抬高试验可呈阳性 ，文献报道：阳性 率75%-94%。 上位腰神经受压时，股神经牵拉试验多为阳 性。 神经根的受压还产生的相应运动、感觉障碍 和反射减弱。
与后外侧型腰椎间盘突出症差别
• 压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎间孔处或椎 间孔外，后外侧型椎间盘突出多压迫下位神经根 。
• 在各间隙的发生率亦有所差异，即腰4～5突出最 为多见，其次为腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和 腰1～2。而后外侧型椎间盘突出则绝大多数发生 于腰4～5和腰5～骶1。
• 极外侧型腰椎间盘突出一般不会累及骶神经根。