• 3、一般不会累及骶神经根。
ELLDH辅助检查特点
• 应用一般方法不易确诊
– 脊髓造影常不能显示 – MRI扫描定位通常未能扫描至椎间孔，极易漏诊
• 诊断常依赖高分辨率的CT检查
– CT扫描可发现椎间孔部被软组织填充 – 对高度怀疑、CT扫描又未发现阳性病例者，应行相应 椎间孔处短距离扫描，以提高阳性率 – 也可用椎间盘造影，于前后位上可见造影剂在椎弓根 上份溢出，侧位上可见造影剂在椎间盘后缘集中。经 过3～4h待渗入硬脊膜外的造影剂消失后，再作CT检 查，这样可提高诊断的准确率
极外侧型腰椎间盘突出症 extreme lateral lumbar disc herniation
邵水霖 全军脊柱外科中心
常见腰间盘突出(LDH)
• 突出位于椎管内
– 中央型 – 旁中央型 – (后)外侧型
常见腰椎间盘突出(LDH)
• 旁中央型 • 侧方型
极外侧型腰椎间盘突出(ELLDH)
• 指腰椎间盘突出物位 于椎间管(孔)及椎间 管以外，主要累及同 节段神经根，产生相 应临床表现的病征
• 手术治疗
– 由于极外侧型腰椎间盘突出症临床症状多较严 重，因此需行手术治疗的机会也更多。
治疗
• (一)非手术治疗
– Epstein认为，大约10%的患者经6周保守治疗 后可取得满意疗效 – Rust和Olivero报告对16例17处极外侧型腰椎间 盘突出症行非手术治疗, 随访9个月～4年, 结果 有12例根性痛症状完全消失，5例因症状无改 善而接受手术
– 后根神经节常与神经根同时受到卡压
• 2、腰痛、椎旁肌痉挛和压痛，脊柱活动受 限的严重程度，均不如椎管内LDH的后外 侧型及后侧型严重
ELLDH临床特点
• 3、多数患者在站立、行走或腰椎后伸时可 诱发腰痛及下肢放射痛 • 4、Abdullah等则发现脊柱向患侧弯曲时将 诱发疼痛，并认为这一体征较为可靠。 • 5、腰部压痛点在骶脊肌外侧缘明显，而不 是在棘突旁或中央
• 但部分病例直腿抬高试验可呈阳性，有些还很高
– Broom报告13例，其中有10例为阳性。 – Jackson和Glah报告16例直腿抬高试验阳性者占8例 – Epstein统计170例极外侧型腰椎间盘突出，直腿抬高 试验阳性者占94%。
ELLDH病理解剖特点
• 多是破裂型突出，主要侵及神经根及感觉 神经节 • 由于椎弓根及横突基部有一纤维横跨刚出 椎间管外口的神经根，使之固定不易移动， 故腿痛多较腰痛重，安静休息时亦痛
ELLDH临床特点
• 6、常合并间歇性跛行。文献报道达84％ • 7、无会阴部感觉异常及大小便异常等马尾 神经受损症状
ELLDH的直腿抬高征问题
• 一般认为直腿抬高试验多数为阴性
– Abdullah等138 例阴性者占65％，如将其余35%阳性 者中合并椎管内椎间盘突出、严重椎管狭窄以及以往 手术遗留瘢痕等影响因素考虑在内，阴性率竟达 85%～90%。
• 好发于40～60岁，平均约50岁
– Abdullah 138例中，平均53岁 – 周跃52例手术病人中，21－67岁，平均41.5岁
• 男多于女 • 好发病变间隙
– L4/5多见 – L3/4及L5/S1次之
ELLDH临床表现
• 腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状， 但与LDH有一定差别： • 1、以下肢放射痛为主要症状，常自发出• 椎间孔内(intraforaminal)型突出 椎间孔外(extraforaminal)型突出 椎间孔后(postforaminal)型突出 超外侧或远外侧 (far lateral)型突出
ELLHD发病率
• 文献报道ELLDH占LDH中1％－11.7％，平 均9-10％。
治疗
• (二)手术治疗
ELLDH的来源
• 1944年Lindblom、1954年Harris和Macnab 分别在解剖标本上发现椎间盘突出可以超 过椎弓根外侧缘，少数位于椎间孔内 • 1974年Abdullah等将累及同节段神经根的 椎间孔及孔外突出命名为极外侧型(extreme lateral)并作首次报道，以区别于椎管内累 及下节段神经根的后外侧或外侧突出。 • 此名称简单、明确，被学者普遍接受
ELLDH与LDH区别
• 1、压迫部位是该节段上序数神经根
– 即L3-4间盘突出压迫L3神经根，L4-5和L5-S1 间盘突出分别压迫L4和L5神经根
• 2、在各间隙的发生率亦有所差异
– 即L4-5突出最为最多见，其次为L3-4、L5-S1、 L2-3和L1-2，其中L3-4者比例相对较高，而后 外侧型LDH多数均发生L4-5和L5-S1
ELLDH诊断要点
• 凡遇到较重腰腿痛并有神经根损害症状的 患者，CT片未见相应椎间隙有明显腰椎间 盘突出时，即应考虑到下位椎间隙的极外 侧型腰椎间盘突出。 • 临床遇到双节段神经根受累时，勿满足于 椎管内突出而遗漏极外侧型者
ELLDH治疗
• 非手术治疗
– 如患者症状轻微且无明显神经学体征，可采用 非手术治疗，其主要方法包括卧床、制动、物 理治疗及药物治疗等。
ELLDH诊断特点
• 当患者具有椎间盘突出症的临床表现，特 别是L4神经根单独受累时，应高度疑为极 外侧型椎间盘突出症。 • 在CT检查时应特别注意椎体下1/3水平的检 查。清楚高质量的CT片可显示椎间孔内外 的脂肪影被高密度的椎间盘影所取代，确 诊率为91%～97%。
ELLDH诊断
• 1、腰痛和严重下肢放射痛是最为常见的临 床症状和诊断点 • 2、当腰1～腰3神经根受累及时将引起髋部、 腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还 可出现股四头肌的萎缩 • 3、体症 • 4、影像学资料 ：CT检查更重要
– Kurobane等在1572例中有11例，为0.7% – 梅藤千秋的105例中有16例，为15.2% – Abdullah的1400例中发现9.9% – 国内周跃报道1062例中有73例， 占6.9％
• 上述文献报道显示差距较大，一般认为 Abdullah的9.9%，较符合实际
ELLDH发病率