第三章心血管辅助检查第一节心电图表3-1 心电图正常值表P波时间<0.12sP波振幅肢导联：<0.25mV胸导联：<0.2mVP-R间期0.12～0.20sQRS波间期0.06～0.10sQRS波振幅V1<1.0mV，V5、V6<2.5mV，aVR<0.5mV，I<1.5mV，aVL：<1.2mV，aVF：<2.0mV，V2的r/s<1，V5的R/s>1 S-T段等电位线，下移<0.05mV;上移，在V1、V2<0.3mV，V3<0.5mV，V4、V6<0.1mVT波与QRS波主波方向相同，振幅大于同导联R波的1/10 Q-T间期0.32～0.44s第二节运动试验运动试验诊断冠心病的阳性标准1、运动中或运动后出现典型心绞痛。
2、运动中或运动后J点后0.06~0.08s ST段水平及下垂型压低≥1mm，持续2min以上；原有ST段下降在原来基础上再下降≥1mm，持续2min以上。
J点后0.08s处呈缓慢上斜型的ST段压低≥1.5mm，应视为阳性。
3、ST段呈损伤型抬高≥2mm。
4、运动中血压下降，收缩压比运动前或前一级运动时下降≥10mmHg。
5、运动中或运动后出现QRS振幅增高，伴QRS时间延长，U波倒置，也可作为心肌缺血的参考指标。
在评价运动试验结果时，应特别注意不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为一谈，在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义仅等于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据。
心电图运动试验假阳性者为数不少，尤其见于女性。
另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料进行综合判断。
第三节动态心电图1、适用范围临床应用范围主要包括症状性质的判断，心律失常的分析诊断，心肌缺血的诊断及评价，评价心肌缺血及抗心律失常药物疗效，评价心脏病患者预后，选择安装起搏器的适应症及起搏器功能评价，流行病学调查等科学研究。
2、心律失常的诊断及评价①窦房结功能一般情况下24小时窦性心搏总数在10万次左右，≤8万次、最慢心率≤40bpm持续1min以上、最快心率≤90bpm、出现窦房传导阻滞、窦性停搏>3s，或快速心律失常发作终止时窦性停搏>2s，提示窦房结功能不全。
②室性心律失常正常人室性早搏≤100次/24h或5次/h，超过此标准表示存在心脏电活动异常，是否属于病理性应结合临床资料综合判断。
室早达到Lown法分级3级以上多有临床意义，Lown室性心律失常分级见表3-2。
表3-2 Lown室性心律失常分级分级心电图特点1 单形，偶发，室早<30次/h2 单形，频发，室早≥30次/h3 频发，多形性室早4A 连续的（成对）室早4B 连续≥3次的室早（短阵室速）③室性心律失常药物疗效评价采用ESVEN标准，用药后达以下标准者判定有效：室早减少≥70%；成对室早减少≥80%；短阵室速减少≥90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。
④抗心律失常药物的致心律失常作用用药后心律失常恶化定义为：平均每小时的室早数较用药前增加4倍；成对室早和/或室速较用药前增加10倍；用药后新出现的持续性室速；原有的室速心率明显加快；停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。
3、缺血分析缺血的诊断依赖于一系列心电图改变，即“三个一”标准：ST段压低至少1mm（0.1mV），发作持续时间至少1min，两次发作间隔至少1min，在此期间ST段回到基线。
指南推荐的发作间隔时间为5min；如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低≽1mm。
排除条件：在“三个一”的基础上，①ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起；②突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变；③伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。
第四节动态血压监测动态血压监测适用于白大衣高血压的检测和诊断；鉴别原发性和继发性高血压；指导和评价降压治疗；临界高血压和不稳定高血压；有晕厥史或体位性低血压，并最好与动态心电图同时检查。
表3-3 动态血压正常值表第五节超声心动图表3-4 超声心动图正常值表(成人)主动脉根部内径20～37mm左心室收缩末期内径23～35mm室间隔厚度6～11mm射血分数（EF）0.6～0.75（60%～75%）【负荷超声心动图】负荷超声心动图是指在外加心脏负荷（运动、药物或心房调搏等）下的超声心动图检查，主要用于评价负荷条件下心室壁运动及血流动力学指标，通过增加心脏负荷，增加心肌耗氧量，监测冠状动脉血流量，确定冠状动脉血流灌注储备能力。
负荷超声主要分为三种类型：（1）运动负荷：主要包括卧位蹬车试验，由于部分患者不能耐受，且胸壁及呼吸运动常使获得连续高质量的影像产生困难，故不常用；（2）药物负荷：包括多巴酚丁胺和阿托品，以及腺苷和潘生丁等扩血管药，最常用的是多巴酚丁胺，可对怀疑或确诊冠心病患者的诊断和预后进行较为精确的评估；（3）起搏负荷：因操作困难，一般不常用。
评定标准：所有超声心动图负荷试验的诊断标准均以室壁收缩功能变化为基础。
具体可归纳为4种状态：正常、缺血心肌、存活心肌、坏死心肌。
正常心肌，静息状态下正常收缩，负荷后出现正常幅度的加强收缩。
缺血心肌的反应是负荷状态下收缩减低。
存活心肌的反应表现为静息状态下收缩减低，负荷后收缩功能可恢复。
坏死心肌则无论静息状态还是负荷状态收缩功能均显著减低。
负荷试验诊断阳性终止指标：药物负荷已达最大剂量或运动负荷已达最大运动量；超声出现明显阳性改变（出现3个节段的左室壁运动异常）；严重胸痛；心电图出现阳性指标（ST段抬高或下移0.2mV）。
次级量非诊断终止指标：无法忍受的主观症状；有限的无症状的副作用出现（如血压升高到SBP>220mmHg，DBP>120mmHg；低血压，SBP下降>30mmHg；室上性心律失常如室上速、房颤；复杂的室性心律失常如室速、频发的多源室性早搏）。
第六节心导管检查表3-5 心导管检查各正常值表右心房平均压0～5mmHg肺微血管平均压6～12 mmHg左心室收缩压90～140 mmHg主动脉收缩压90～140 mmHg平均压70～95 mmHg下腔静脉平均压5～7 mmHg周围静脉压4～12 cmH2O右心室与右心房间的血氧差<0.9 V ol%肺小动脉阻力0.6～2Wood单位或4.7～16kPa•s/L或47～160dyn•s•cm-5周围血管总阻力15～20Wood单位或120～160kPa•s/L或1200～1600dyn•s•cm-5每博做功指数45～75g/m2第七节胸部X线心脏大血管显像心脏和大血管在平片上的投影彼此重叠，仅能显示各房室和大血管的轮廓，必须用不同的位置投照，才能使各个房室和大血管的边缘显示出来。
常用后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位的摄影。
（1）后前位正常心影的2/3位于中线左侧，1/3位于右侧，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的纵轴。
后前位心脏大血管有左右两缘：心右缘分为两段，上段为升主动脉与上腔静脉的总合影，在幼年和青年人边缘主要为上腔静脉影向上延伸，在老年人常见纡曲延长的升主动脉影突出于上腔静脉边缘之外；心右缘下段由右心房构成。
心左缘分为三段，上段为主动脉弓；中段为肺动脉主干，但偶尔可为左肺动脉构成，称肺动脉段或心腰，此段较低平或稍突出：下段由左心室构成，左心室在下方形成心尖。
左心室与肺动脉之间有长约10cm的一小段，由左心耳构成，正常时不能与左心室区分。
后前位能了解心胸及肺循环概况，正常人心胸比不大于0.5。
（2）右前斜位标准右前斜位（又称第一斜位）为后前位向左旋转约45°所得影像。
心前缘自上而下由主动脉弓、升主动脉、肺动脉、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端构成。
升主动脉前缘平直，弓部则在上方弯向后行；肺动脉段和漏斗部稍为隆起；心尖以上大部分为右心室构成。
心前缘与胸壁之间有尖向下的三角形透明区称为心前间隙。
心后缘上段为左心房，下段为右心房，两者无清楚分界。
心后缘与脊柱之间透明区称心后间隙，食管在心后间隙通过，钡剂充盈时显影。
右前斜位主要用于观察右室流出道及左心房大小。
（3）左前斜位从后前位向右旋转约60°得到左前斜位（又称第二斜位），此时室间隔与中心X线接近平行。
因此两个心室大致是对称的分为两半，前方一半为右心室，后方一半为左心室。
心前缘上段为右心房，下段为右心室，右心房段主要由右心耳构成，房室分界不清。
右心房影以上为升主动脉，两者相交成钝角。
心后缘可分为上下两段，上段由左心房，下段由左心室构成。
左心室段的弧度较左心房大，两个不同弧度的交接点，可作为两者的分界。
通过主动脉窗可见气管分叉、主支气管和肺动脉，左主支气管下方为左心房影。
左前斜位可了解各房室和主动脉的情况。
（4）左侧位心影从后上向前下倾斜，心前缘下段为右心室前壁，上段则由右心室漏斗部与肺动脉主干构成，再往上为升主动脉前壁，直向上走行。
这些结构与胸骨之间的三角形透亮区称为胸骨后区。
心后缘上中段由左心房构成，下段则由左心室构成。
心后下缘、食管与膈之间的三角形间隙，为心后食管前间隙。
第八节放射性核素心肌灌注显像放射性核素心肌灌注显像方法简便、安全有效，其临床应用价值在于与负荷试验结合评估缺血性心脏病。
主要临床应用如下：1.诊断冠心病心肌缺血（1）冠状动脉狭窄的血流动力学意义与侧支循环评价。
（2）冠状动脉病变危险分层。
（3）负荷心肌灌注显像对预测冠心病有一定价值。
（4）协助确定血运重建。
2.心肌梗死的评价（1）急性心肌梗死的诊断。
（2）急诊心肌灌注显像。
（3）指导溶栓治疗。
（4）早期判断急性心肌梗死的预后。
（5）诊断陈旧性心肌梗死。
（6）估计心肌梗死区域、范围和大小。
3.评估缺血性心脏病治疗效果（1）评价冠状动脉搭桥效果。
（2）评价经皮腔内冠状动脉成形术治疗效果。
（3）评价体外反搏治疗效果。
4.术前心脏事件预测5.诊断微血管性心绞痛（1）X综合征。
（2）原发性高血压及左心室肥厚。
6.诊断室壁瘤7.鉴别诊断心肌病8.辅助诊断心肌炎第九节实验室检查1、血常规表3-6 血常规正常值表血红蛋白（Hb ） 男性 120～160g/L红细胞计数（RBC ） 男性 （4.0～5.5）×1012/L白细胞计数（WBC ）成人 （4.0～10.0）×1012/L白细胞分类（计数）中性粒细胞 （2.0～7.0）×109/L嗜碱性粒细胞（0～0.1）×109/L单核细胞（0.12～0.8）×109/L平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC ） 320～360g/L （32～36%） 红细胞体积分布宽度（RDW ） 11.5～14.5% 血小板平均容积（MPV ） 7～11fl2、血液生化表3-7 血液生化正常值表血清总蛋白（TP）60～80g/L血清球蛋白（G）20～30 g/L血糖（空腹） 3.9～6.1mmol/L糖化血红蛋白（GHb）电泳法：5.6～7.5%血清总胆固醇（TC）成人2.86～5.98 mmol/L血清甘油三酯（TG）0.56～1.7 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）沉淀法：2.07～3.12 mmol/L载脂蛋白A1（Apo-A1）ELISA法：男性1.42±0.17g/L载脂蛋白B（Apo-B）ELISA法：男性1.01±0.21g/L血清钾 3.5～5.5 mmol/L血清氯（以氯化钠计）95～105 mmol/L血清结合胆红素（CB）0～0.68μmol/L总胆汁酸0～10μmol/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）连续监测法：10～40U/L血清碱性磷酸酶（ALP ）成人 <40～110 U/L γ-谷氨酰转移酶（γ-GT ） 连续监测法：<50U/L乳酸脱氢酶同工酶（醋酸膜电泳法）LDH 10.24～0.34（24%～34%） LDH 3 0.19～0.27（19%～27%） LDH 50～0.02（0～2%） 高敏C 反应蛋白（hsCRP ） 0～3.0mg/L N 前端脑钠素（NT-proBNP ）0～300pg/ml3、血栓和止血的检验表3-8 凝血功能检验正常值表出血时间（BT）（6.9±2.1）min活化部分凝血时间（APTT）手工法：31～43s国际标准化比值（INR） 1.0±0.1血浆D-二聚体（D-D）乳胶凝集法：阴性4、酶学免疫表3-9 各酶学免疫表酶偶联法37O C：男性38～174U/L，女性26～140 U/L肌酸激酶肌酸显色法：男性15～163 U/L，女性3～135 U/L肌酸激酶同工酶CK-MB <0.05（5%）肌酸激酶同工酶CK-BB 阴性或微量血清肌钙蛋白I（cTnI）0～0.1ng/ml5、血气分析动脉血氧分压（PaO2）12.6~13.3kPa(95~100mmHg)混合静脉血氧分压 4.7~6.0kPa(35～45 mmHg)动脉血氧饱和度（SaO2）0.95～0.98（95～98%）动脉血氧含量（CaO2）8.55~9.45mmol/L(19~21ml/dl)血液酸碱度（pH值）7.35～7.45（平均7.40）碳酸氢盐（标准或实际）22~72mmol/L(平均24 mmol/L)二氧化碳结合力(CO2-CP) 22~31 mmol/L(50～70vol/%)碱剩余（BE）成人0±2.3 mmol/L阴离子间隙（AG）8～16 mmol/L6、内分泌激素检测血总甲状腺素（TT4）放免法：65～155nmol/L血三碘甲腺原氨酸（TT3）放免法：1.6～3.0nmol/L血甲状旁腺素（PTH）免疫化学发光法：1～10pmol/L血皮质醇（放免法）上午8时：140～630nmol/L晚上8时：小于上午8时的50%血醛固酮（Ald）（放免法）普通饮食（早6时）：卧位238±104pmol/L；立位418±245pmol/L尿醛固酮普通饮食21.36±7.2 nmol/24h多巴胺<888 pmol/L血游离儿肾上腺素<480 pmol/L血抗利尿激素（ADH）放免法：1～10μU/ml（平均4μU/ml）。