EBM应用举例
❖ 例3：1，6-二磷酸果糖（FDP）是体内的葡萄糖 无氧代谢的中间产物，药理学研究表明FDP可改 善细胞能量利用，减轻细胞损伤。目前发表的临 床应用文献证据主要来源于中文文献。因此， FDP的临床有效性评价也是询证医学在药物评价 中一项有意义的工作。
❖ 作业：根据EBM，分析他汀类药物降脂治疗是否 回增加糖尿病风险？
二.循证医学的实施步骤
❖ 4.应用证据（依证据做决策）：医务工作者应根据患者的 具体病情以及个人意愿，与患者或家属仔细讨论，在知情 同意的前提下，决定优先处理的问题，将获得的最佳证据 的结论应用到患者的治疗或者预防方案中
❖ 5.效果评估（经临床实践评估实施效果）：应进行仔细的 分析和评价，认真总结，以达到丰富经验，提高专业技能， 促进学术水平，提高医疗质量的目的。用获益/风险比来 衡量。
六.循证医学与药物治疗学关系
❖ EBM为合理药物治疗提供更加科学的证据，为评价 疾病治疗的效果提供了可靠依据，但是其结论来自 药物治疗学的研究和实践。
最佳证据来源：外来的，他人的。经过高质量系统 评价和高质量随机对照多中心临床试验结论是最佳来 源。应符合因素可控、同质可比、结果重现、随即对 照。
一.循证医学概述
如何决策：要将个人临床经验、最佳的研究证据与 患者具体情况有机地结合起来，做出科学决策。 1992年，英国成立了Cochrane中心，1993年 成立了世界Cochrane协作网，帮助世界医药工作 者开展系统评价。中国1996年成立EBM中心并加 入Cochrane协作网。 其研究结果成为医疗实践、卫生决策、医疗 保险、医学教育、临床科研和新药开发的参考依 据。
1.系统评价：是系统综述文献，是获取可靠证据的基 本方法。包括定性系统评价和定量系统评价，后者 包括Meta分析
2.Meta分析：数据分析采用的是一种定量的系统评价 方法。确定效应量、异质性检验、选择效应模型的 统计方法、敏感性分析
❖ 临床证据分原始研究证据和二次研究证据（EBM）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
四.循证医学的局限性
❖ 实际工作中，上述5个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到 的，通常有三种模式把证据整合到医疗实践中：即完全实 施、使用模式、复制模式。但都有4，即要与患者具体情 况相结合。
三.循证医学证据的评价方法
EBM的核心是证据，是对个经、个案、设计不严谨结 果缺陷的纠正。虽然随即对照试验广泛开展，但样 本量少不足以消除随机误差对结果的影响，因此为 获得可靠证据，将多个符合质量标准的研究结果收 集起来，进行评价很有必要。
五.循证医学在药物治疗决策中的应用
（三）Diabites的药物治疗： 1.持续高血糖是心血管病的危险因素，即使在正常
值下，高者风险大。 2.糖尿病可增加女性和男性患冠心病危险，且女性
高于男性。 3.严格控制血糖和血压，可延缓糖尿病并发症
（insulin,ACEI有效，VE无效）
EBM应用举例
❖ 例1：患者，男，45岁，2年前诊断为2型糖尿病， 经饮食及运动疗法，血糖控制在正常范围，多次 检查小便未发现蛋白尿，2月前发现血压升高， BP150/100mmHg，开始服用福辛普利（血管紧张 素转换酶抑制剂，ACEI10mg/d，血压控制在 120/80mmHg左右。患者了解到高血压糖尿病会损 害眼睛.肾脏及神经，且非常关注肾功能损害， 因此想了解目前服用的降压药是否会损害肾功能， 应如何防止肾病的发生。
第九章 循证医学与药物治疗109
西安医学院药剂教研室 冯锁民
一.循证医学概述
循证医学(evidence based medicine，EBM) ：即遵循 证据的医学，是一种科学思想和工作方法。是对传统 经验医学认识和实践模式的挑战。已成为疾病诊断、 药物治疗的思想指南和实践工具。
是在维护患者健康过程中，主动地、明确地、审 慎地应用目前最佳的证据作出决策，为评价疾病治疗 效果和合理的药物治疗提供更加科学的依据。
EBM应用举例
❖ 例2：在门诊用药咨询时常有人问起外购的深海 鱼油是否具有治疗作用。深海鱼油的主要成分 DHA.EPA属于ω-3不饱和脂肪酸。过去不清楚其 是否具有治疗作用。但患者希望回答问题时能提 供确切的结果。为此，我们去寻找证据，结果找 到一些有影响力的杂志上发表的证据，表明： ω -3不饱和脂肪酸可用于治疗或辅助治疗多种 疾病：有降低心血管疾病的危险；降血脂；外科 或肿瘤科患者的免疫营养支持等作用。
（一）、心血管疾病的药物治疗： 1.溶栓治疗心梗达到共识，利多卡因预防心梗无效
（30年）。 2.应用β阻滞剂治疗慢性心衰由禁忌症变为适应症
（30年，建议ACEI+利尿剂+从小剂量开始的β阻滞 剂，但用也可）。 （二）.肿瘤的药物治疗： 肿瘤病因不清，治疗标准方案也随EBM发展。 1.不提倡结肠癌肝转移切除术后肝A化疗。 2.对完全切除术后的单纯支气管肺泡细胞Can，不推 荐辅助化疗和放疗。晚期可用吉非替尼。
❖ 、支持系统）②证据的资源：英国医学杂志出版集团的临床 证据（clinical evidence)、Cochrane 系统评价资料库、疗效 评价文摘库、Medline等.如Q与服务相符，很快结果；不符， 文献系统检索，如PubMed )
❖ 3.评价证据：分析评价筛选出最佳。应严格评价证据的真实 性、可靠性、科学性、实用性。评价分五个等级。
二.循证医学的实施步骤
❖ 1.提出Q(确定目标）：找准临床问题是实施循证医学的前提 条件和起点。提出的问题大多是围绕患者诊治的中心展开， 主要有：临床概况、病因学、临床表现、鉴别诊断、治疗方 案、预后方面、预防方面
❖ 2.获取有关证据; ①4S证据评价服务系统（计算机支持，有 原始研究、证据（synopses）合成、循证摘要(Summaries)
❖ 1.是一种归纳总结的思维，其结果和结论有一定 的局限
❖ 2.是一种思想方法的改进，它本身不能提高预防 和治疗效果，只是对好的推广。
❖ 3.分析过程中往往忽视人种差异，忽视个体遗传 背景的差异（EBM与遗传多态性结合）
❖ 4.缺乏客观指标和证据者无法继续循证实践
五.循证医学在药物治疗决策中的应用