股骨内髁接受骨 软骨移植成形术 后5.5年，再次 行关节镜检查
3 微骨折术
也是一种关节镜下操作的技术，一般认为病变区 的首次出血包含更多的骨髓成分。因此在施行多 次手术，微骨折术应该在最后操作。
1）常用的器械
2）使用刨刀清理外露骨 面上所有残留的稳定 软骨，同时还清理周 围关节软骨边缘的所 有松动的软骨，形成 垂直边缘使得缺损区 被具有健康活力的软 骨所包绕。帮助于超 级凝块附着，钙化软 骨层使用刮匙去除， 但须避免软骨下骨损 伤。
对较大的、多发的、骨软骨缺损的手术治疗
1.自体软骨细胞移植术 施术前应对关节腔做详细的探查，不仅包括病灶深 度，面积、包容性等，而且要探查关节腔内的其 他疾病，及时加以治疗。因为遗露任何病变对手 术的结果产生关键影响 1）关节镜下软骨提取 选择髁间窝侧壁偏顶部为供区，取下一约 5mm*10mm，重量约200-300mg的软骨做细 胞培养。
微骨折术和自体骨软骨移植在较小的缺损有很好 的疗效，治愈率分别60%和80%
具体手术的选择由医师的熟练程度、偏爱、患者 的功能要求，骨质的缺损程度决定
一般1-2cm缺损可选择自体骨软骨移植，它恢复 运动时间较早，而且对供区损伤较小。
微骨折术适合于中等大小的软骨缺损，骨质无破 坏或轻微破坏者
股骨髁缺损大于2-4cm
Surgical treatment of knee cartilage defects
膝关节软骨缺损的外科治疗
关节运动的基础 关节疼痛的根源
AA行层 深层 钙化软骨层
关节软骨的功能
减少机械性震荡 易变形性 增加关节负荷接触面积 承受压力
手术适应症
（1）3级或4级软骨损伤并伴有相应的临床症状 （2）经充分的非手术治疗疼痛无缓解
手术禁忌症
（1）吸烟 （2）肥胖（体重指数大于35） （3）其他关节疾病未纠正 （4）严重的关节退变（关节间隙狭窄大于50%）
根据部位、损伤范围、年龄选择治疗方式
胫股关节软骨缺损治疗
股骨髁缺损小于2-4cm
目前对于较大范围的缺损主要选择自体软 骨细胞移植和异体骨软骨移植治疗，它们 的临床效果都达到70%以上。
目前尚无两种方法疗效的对比，具体的手 术选择中，医师和患者的意愿占主导。
缺损深度超过8-10mm的，主要选择自体 软骨细胞移植。
对于多发缺损，特别是累及髌股关节，自 体软骨细胞移植更为合理。
4）选择适当尺寸的环钻，使之与供区相垂直， 将取骨器打入供区，对于修复软骨缺损通 常建议的深度为10-15mm，而骨软
骨缺损则需打入25mm。在打入和旋紧之 后，取出环钻，使用推出器将抑制物推出 取骨器，必须从骨端向前推挤移植物，避 免损伤透明软骨，按照需要继续获取移植 物。
5）通过导向器植入移植物。首先，将该导向 器打入缺损处的骨床内进入骨床约3mm， 导向器柄帮助确定垂直于软骨面。在导向 器的帮助下，使用适当直径的钻头，钻取 受区孔道；然后，使用圆形扩大器，产生 圆形受区孔道，方便放入植入物；最后， 使用可调节推杆放入植入物，调整植入物 的软骨面，使之与周围软骨相吻合。
3）暴露软骨下骨板后使 用骨锥形成多个孔洞， 必须使孔洞尽量靠近， 但要避免相互融合或者 损坏其间的软骨下骨板
通常建议相距3-4mm 当发现脂肪滴从骨髓腔 中溢出，提示深度适当， 一般是4mm。开始凿 孔时沿缺损区边缘凿取， 与健康组织紧密相连， 然后逐步移向缺损中央。
4）术后康复：一般较小的缺损（小于1cm） 避免负重4周，较大的缺损或病变不包容者 避免负重8周。持续被动的患肢功能锻炼6 周，每天6-8小时。参加竞技性体育活动要 到术后6-9个月。
2 自体骨软骨移植术
1）在确定缺损部位后， 使用刮匙或者刨刀修 整病灶边缘，保留健 康的透明软骨。对病 变基底部进行磨削或 者搔刮，直至露出有 活力的软骨下骨。
2）使用钻孔导向器决定 所需植入物的数量
3）供区的选择：
在切开手术中髌股关节双 的侧股骨髁边缘均可作为 供区，在关节镜下建议将 股骨内侧髁的内侧缘作为 供区，因为关节充盈后将 髌骨推向外侧，此时该部 位垂直进入最容易，假如 需要，外侧缘可作为第二 供区。另外还有股骨髁内 侧面的后方等
2）提取物行细胞培养
髌股关节软骨缺损的治疗
髌骨关节软骨的手术修复比较困难，以上 提到的各项技术在髌骨关节的成功率较低 （1）微骨折术只能短期改善症状，2-3年后 局部更加恶化 （2）骨软骨移植的效果争议较大 （3）自体软骨细胞移植展现出良好的临床效 果，成功率80%以上
中小软骨缺损的手术操作
1.清创术和软骨成型术 去除退变的软骨组织，建立新的软骨周围 承重性（shoulder）， 术后患者恢复较快，可以完全承重，膝关 节疼痛和肿胀可以治愈
植入前 植入后
6）依次通过这些步骤植入所有移植物，当填 满所有缺损后，施加内外翻应力并同时全 面活动膝关节，使植入物下沉，确保稳固 压配。植入物必须与周围正常的软骨紧密 结合，这样才能达到整体的愈合。否则可 导致移植的失败。供区缺损可以空置，也 可填塞。
7）术后康复.一般较小的缺损（1-2个移植物）避 免负重4周，较大的缺损避免负重8周.限制过度活 动.参加竞技性体育活动需要4-6个月.
软骨损伤分类
软骨损伤深度 软骨缺损宽度 软骨损伤部位 骨骺闭合情况
目前关节软骨损伤后治疗和评估的最大 难题是外科治疗的选择，包括软骨损伤手术 时机的把握以及针对不同患者如何选择合适 的治疗方案
软骨损伤的诊断
症状 （1）疼痛 （2）关节肿胀 （3）弹响和绞索 （4）常合并半月板撕裂、髌骨关节畸形 （5）上、下楼等活动时疼痛明显
体征
膝关节软骨损伤患者体格检查时一般 没有特别的阳性体征。有时可伴关节积液， 关节活动受限，髌股关节面损伤较大时可 出现反复的弹响。另外，还可有膝关节力 线、髌骨活动轨迹、韧带松弛等改变。
影像学诊断
X线:常规的正侧位摄像，负重下的正侧位 摄像，下肢全长X线检查。
MRI:是膝关节软骨损伤可信赖的检查手段