0.2分/项
入 院 记 录 二十五 分
入院记录
入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。
入院记录未在患者入院后24小时内完成；（以电子病历时限统计报表）
1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录
单项否决
一般项
目一分
一般项目填写齐全、准确。
填写不规范或有缺陷
0.5分/项
主诉 二分
1.简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断。
5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘’‘’）以示区别。
6.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等)。
主诉与现病史不相关、不符合
2分
现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因
1分
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚
1分/项
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
1分/项
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。
2分
病 程 记 录 四十 分
首 次 病 程 五 分
1.首次病程记录有经治或值班医师在患者入院八小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼、写出病历特点。要求重点突出，逻辑性强。
3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
4.针对病情制定具体明确的诊治计划。
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项否决
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1分
无分析讨论，无鉴别诊断
4分
分析讨论不全面，或与首次病程记录中内容雷同
3分
日常上级医师查房记录5分
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确确诊措施，评价诊疗效果。
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
3.对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病历讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
主治医师日常查房无分析、无处理意见或存在其他缺陷
3分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3分
对确诊困难或疗效不确切的病历未进行疑难病历讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
3分
日常病程记录
（手术病历25分）
（非手术病历 15分）
1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。
2.主要诊断、持续时间，原则上不用诊断名称代替。
主诉超过20字，未导出第一诊断
2分
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1分
现 病 史 八 分
1.现病史必须与主诉相关、相符。
2.起病时间与诱因。
3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1分
诊 断 三 分
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序。
2.对待查病历应列出可能性较大的诊断。
3.有医师签名。
诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴痕迹；
仅以症状或体征待查代替诊断，未列出可能性大的诊断
1分
诊断不合理、不规范、排序有缺陷。
1分
诊疗计划不具体，无医师的电子签名或手写签名
3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；体格检查默认模板内容未修改、从而遗漏阳性的检查结果。
2分/项
与本次住院疾病相关查体项目不充分
1分/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
1分/项
辅助检查一分
记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录结果，如系在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号
首次病程记录未在患者入院8小时内完成
单项否决
病历特点照搬病史、体格检查及辅助检查，未归纳、提炼，条理不清
2分
诊断依据存在明显‘’复制、粘贴‘’痕迹
3分
鉴别诊断无针对性、不全面
2分
诊疗计划无针对性、内容不具体
2分
病 程 记 录 四十 分
上级医师首次查房记录5分
1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
0.5分
有病理报告但病理诊断未填
1分
有药物过敏但首页选‘’无‘’
2分
科主任未审签或打印病历未手签字
3分
副主任医师未审签或打印病历未手签字
2分
主治医师未审签或打印病历未手签字
2分
住院医师打印病历未手签字
2分
手术名称栏未填写
1分
手术名称栏填写有缺陷
0.5分
手术级别选择不准确
0.5分
除单列项目以外的某项填写有缺陷
疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷
1分/项
一般情况未描述或描述不全
1分
现病史明显的复制粘贴未作修改，出现严重缺陷
5分
既 往 史 三 分
1.既往一般情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。
3.药物过敏及食物过敏史。
缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未做修改，阳性病史未体现
电子病历质量评价标准
科室： 患者姓名： 住院号： 主管医生：
项目分值
书写项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病 案 首 页 五 分
病 案 首 页
各项目填写完整、正确、规范
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5分
出院诊断填写有缺陷
0.5分
主要诊断选择不正确
3分
其他诊断未填写或填写不全或有缺陷
1分
损伤中毒的外部原因填写简单
0.5分
婚育、月经、生育史不规范
0.5分
家族史一分
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。
1分
体 格 检 查 五 分
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
1分/项
缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或与首页不一致
0.5分
入 院 记 录 二十五 分
个 人 史 一 分
1.记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。
2.婚育史；婚姻、月经、生育史。
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、或遗漏与诊治相关的个人史