经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术
滨州医学院附属医院疼痛科 赵庆祥
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一、历史
胸腔镜技术1993年首次应
用于胸椎间盘的摘除及融合术 1993
90年代中期
1998
美国Anthony Yeung医生（美国微创 学主席）首创YESS技 术，是脊柱微创的里程 碑；
国际上发展起来的后 路椎间盘镜(MED)
200 德2国Hoogland
教授在YESS技术基 础上提出THESSYS 技术，使椎间孔镜技 术走向成熟，
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二、椎间孔镜技术的原理----- （1）安全三角
安全三角工作区的界限
●前界为出口神经根 ●下界为下椎体的上终板 ●内界延伸为行走神经根与硬膜囊
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二、椎间孔镜技术的原理----- （2）手术入路
椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路；不同入 路各有优缺点和适应症，而椎间孔途径适用范围最广。
T氏
杨氏
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YESS技术
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maxmore
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四、适应症
能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者。特别是巨大 型、脱出型、伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生、黄韧带 肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者。
盘源性腰痛 术后复发，手术瘢痕及解剖结构不清而影响二次手 术的患者。 马尾神经综合症 对手术及麻醉无法耐受的老年患者
技术(out-in)
盘内 适应症窄
椎管内
脱出型和游离型腰椎间盘组织， 中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有 效处理
极难处理髂嵴较高和椎间孔 狭窄的椎间盘突出
绞除部分上关节突，扩大椎 间孔。
技术简单，适合初学医师
技术复杂
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两种穿刺入路的区别
神经根走形
I. 远外侧或水平入路 II. 后路或椎板间入路 III. 椎间孔入路 IV. 前入路
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手术入路选择
Interlaminer dorsal Access
后路或椎板间入路
Far Lateral or Horizontal
远外侧或 水平入路
Transforaminal Access
椎间孔途径
前路
What is the best acces to the
骨钻套在套管的外边。沿着套管放置骨钻，去掉小关节
需切开黄韧带，影响脊柱的稳定性 需牵开神经根和硬膜囊，易造成牵拉损伤 不可避免易造成不同程度的椎管内粘连
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手术入路----- 后路或椎板间入路（PEID）
适应症：
有限的移位或游离椎间盘 钙化的椎间盘 .中央型椎间盘 尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人
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二、椎间孔镜技术的原理----- （3）总述
椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道 的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出 的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的 髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用 各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分 增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄 的神经根管，从而直接解除神经根的压迫，同时可对病变 部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融 神经致敏组织，阻断环状（窦椎）神经分支，解除患者软 组织的疼痛。
实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调 整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离 要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。
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2、术中操作步骤-----体表定位（C型臂下影像）
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3、术中操作步骤-----皮肤消毒
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3、术中操作步骤-----铺无菌治疗巾
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五、禁忌症
腰椎失稳型椎间盘突出症
多节段椎间盘突出 穿刺部位／路径／椎间隙有感染（治疗椎间盘术后感染 或结核除外） 伴有脊柱畸形的病例 骨折和肿瘤的患者 凝血功能障碍的患者 精神异常的患者 合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受 手术的患者
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六、手术实施-----（1）术前常规影像学检查
•利于术中检查—直腿抬高试
验（验证手术效果及神经根黏
•适合于双侧突出（利于减压） 连松解情况）
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2、术中操作步骤-----体表定位（用克式针标记进针路
线）
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2、术中操作步骤-----体表定位
椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。 椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线1214 cm进入。
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3、术中操作步骤-----穿手术衣和带无菌手套
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3、术中操作步骤-----无菌贴
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3、术中操作步骤-----无菌贴
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4、术中操作步骤-----局部麻醉
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5、术中操作步骤-----椎间盘造影
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5、术中操作步骤-----椎间盘造影
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5、术中操作步骤-----椎间盘造影
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5、术中操作步骤-----椎间盘造影
常见的五种典型的椎间盘变化
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6、术中操作步骤-----放置导丝（扩张软组织）
用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。
沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套
管向外扩张软组织。
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6、术中操作步骤-----放置导丝（扩张软组织）
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7、术中操作步骤-----扩椎间孔
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1、术中操作步骤-----体位(根据术者习惯，两种均
可)
•俯卧位
•侧卧位(患侧在上)
•平稳，脊椎不易扭曲，利于 •脊椎易扭曲固定不牢 穿刺
•L5-S1穿刺时较侧卧位时难 •L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容 易（髂棘高）
•对于肥胖病人易出现呼吸困 •适合较长时间手术
难 ，腹压增高 ，出血量增加，
不适合长时间手术
摄正侧位X线片，确定椎间孔形态和大小、髂嵴 高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向； 摄腰椎过伸过屈动态X线片，判定腰椎稳定性； 行腰椎CT和MR检查，观察腰椎问盘突出部位和程 度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确定手术方 式、工作通道的置入位置与方向。
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六、手术实施-----（2）术中操作步骤
herniation?
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手术入路----- 远外侧或水平入路
正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊
主要针对中央型巨大突出，突出组织压迫
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椎管超过上关节突连线。适应症窄
手术入路----- 后路或椎板间入路（PEID）
由德国的Ruetten医生在2005年最先报道，主要用于高髂 嵴和L5横突肥大，经椎间孔穿刺入路困难的患者。