1、医务科
2、医务科与护理部检查
1、医务科、护理部、各科室
2、医务科、护理部、相关科室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使用“腕带”识别患者身份落实情况。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查医务处（科）护理部具体资料。
2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。查有、无流程。
1、医务科-制度规范
2、医务科-培训、考核
1、医务科下发各科室
2、医务科-培训、考核
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门督查资料。（最好有简报）
医务科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱、处方合格率≥95%。查当日住院、门诊病历共20份，处方100份评价合格率。
2.2．实施“三步安全核查”，并正确记录。在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实情况。
药剂科、医务科
药剂科，医务科协助
3、2、2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
3、2、2、1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【C】
1、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。查内外科各两个病区有、无‘口头医嘱’制度与流程。
2、医务科、护理部、各科室
3、医务科、护理部、各科室
【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。查有无规章制度或程序规范；现场模拟检查落实情况。
医务科与护理部督导
医务科、护理部、各科室
【A】符合“B”，并
1、各科室对本科执行查对制度有监管。查各科室落实情况。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。现场检查制度、方法和流程。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。各科抽查两名医生、护士具体落实情况。
1、医务科
2、医务科与护理部督导
3、医务科与护理部培训考核
1、医务科、护理部、各科室
第三章 患者安全
一、
评审标准
评审方法
提供资料科室
具备资料科室
3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3．1．1．1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。查医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度；查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。
医务科
医务科、各科室
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。查有无施行唯一标识管理的制度；内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。
医务科
医务科、各科室
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。查医院有无制度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实情况。
2、医务科、护理部、各科室
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查医务处（科）护理部资料（最好有简报）
医务科
医务科、护理部、各科室
3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门督查资料。（最好有简报）
医务科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
术前准备制度落实，执行率100%。有持续改进成效（有数字体现），执行率100%。
医务科
医务科
3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3．3．2．1
有手术部位识别标示相关制度与流程。
1、医务科
2、医务科
1、医务科
2、医务科
3、2、3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3、2、3、1
有危急值报告制度与处置流程。
【C】
1、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。查内外科各两个病区有、无制度与流裎。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。抽查上述重点科室的制度和转接记录。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家属或陪同人员实地了解。
1、医务科
2、医务科
3、 医务科
4、 医务科
1、医务科、护理部、各科室
2、医务科、护理部、各科室
3、医务科、护理部、各科室
4、医务科、护理部、各科室
2、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。现场查资料的完整、规范、记录信息的准确和报告、处置、追踪的程序正确，接收报告者、处置者的复核、签名及时间正确。
3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。有处置记录和反馈。（看病程记录）
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。查急诊、病房等无法进行身份确认的“无名患者”有无身份标示的方法和核对流程。
【Ｃ】
1．有手术部位识别标示相关制度与流程。抽查外科2个科室有无制度与流程。
2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。查次曰手术患者每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。
3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。有无标记方法、颜色，标记实施者及患者参与的规定。
2、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。抽查医生、护士各两名对制度与流程的知晓度。
3、下达口头医嘱应及时补记。
1、医务科
2、医务科
3、医务科
1、医务科下发各科室
2、医务科
3、医务科
【B】符合“C”，并
1、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。查看各科室有无相关的规章制度及规范程序。
2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门（医务、护理部门等）督导、检查、总结、分析。（最好有简报）
1、各科室有监管制度
2、医务科、护理部
1、医务科、护理部、各科室
2、医务科、护理部、各科室
3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。抽医、护各两名对制度与流程的知晓度。
1、医务科
2、医务科
3、医务科
4、医务科
1、医务科下发各科室
2、医务科