电子病历的发展现状和展望摘要：随着信息技术的发展，计算机技术越来越多地应用到了医疗领域，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，普及电子病历的应用是实现医院现代化和信息化的基本内容，其客观记录了临床医护人员的工作内容和过程，体现了医疗质量及管理水平的高低，并为临床、科研、教学提供了第一手资料。
本文从国内外电子病历的发展历程及国内存在的问题与对策等角度进行综述。
关键词：电子病历发展问题对策【中图分类号】r-0 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）06-0052-02随着信息技术的发展，计算机技术越来越多地应用到了医疗领域，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，普及电子病历的应用是实现医院现代化和信息化的基本内容，其客观记录了临床医护人员的工作内容和过程，体现了医疗质量及管理水平的高低，并为临床、科研、教学提供了第一手资料。
本文从国内外电子病历的发展历程及国内存在的问题与对策等角度进行综述。
1 概述1.1 概念：电子病历也称计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录，它是将患者病历数字化，是记录患者的信息，还包括健康人的保健信息和公共卫生信息[1]。
而对于电子病历的概念在国外并不统一，目前有许多不同的解释。
美国病案研究所认为“电子病历是一个医疗企业储存病人信息的场所，得到数字化电脑输入的支持，并与其它信息源合为一体”[2]。
美国国立医学研究所定义为：电子病历是电子化的病人记录（electronic medical record，emr）、电子健康记录（electronic health record，ehr）、基于电子计算机的病人临床记录（computer-based patient record，cpr）、电子病人记录（electronic patient record，epr）、电子医疗保健记录（electronic healthcare record，ehcr）等[3]。
1.2 电子病历所涵盖的范围：范围广泛，是一种包含过去，现在或未来、生理与心理的病患状况记录，是由电子化获取、传送、接收、储存、取回、连结与处理的多媒体材料，主要用于协助医疗或相关服务。
1.3 电子病历的两个必要的属性：第一要能够完整记录病人的健康信息和就诊过程中的医疗活动记录；第二要能够提供基于病历资料，充分发挥计算机和网络优势的相关服务[4]。
电子病历在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供了优越于纸张病历的服务和功能，满足所有的医疗、法律和管理需求[5]是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是现代医院质量管理和病案管理的必然趋势。
2 电子病历发展及现状2.1 国外电子病历发展及现状。
通过电子病历实现医疗信息的共享，已经成为了各国医院信息化程度的指标之一。
为了实现医院信息化建设，世界各国对电子病历的研究和应用已经具有一定的规模。
美国是率先应用电子病例的国家。
计算机早在20世纪60年代初期就被应用于美国医疗服务部门，但主要被用来处理行政与财务数据[6]。
1960年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用。
而在电子病历的发展中具有里程碑意义的是20世纪80年代中期美国政府为退伍军人事务部开发的分散式医院通讯信（decentralize hospital communication program，dhcp），分散式医院通讯系统实现了所有的退伍军人医院共享医疗信息，至今仍有很大的应用价值。
1991年，美国国家科学院医学研究所发表了题为“cpr是医疗保健的基本技术”的研究报告，总结了40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了cpr发展的各个方面，提出了推动cpr的多项建议。
1993年9月，在法国马塞召开首次健康卡系统国际会议，研究该系统应用及发展等问题。
1994年，西门子公司（sni）推出了多媒体电子病历记录系统（view scope）。
1995年，日本厚生省成立了电子病历开发委员会，当年度投入2.9亿日元用于开发emr。
1997年美国总统克林顿制定了政府电子病历行动计划，把电子病历作为全民健康保障的重要措施，并于1999年设立政府电子病历课题。
土耳其2000年投入使用的医院信息系统同分散式医院通讯系统基本类似。
2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，把建立电子健康记录（ehr）的目标概括为：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低医疗费用，提高医疗水平”，要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的ehr。
美国还准备以ehr（包含个人终生健康状况和医疗保健信息）为基础，建立国家健康信息体系（national health information infrastructure，nhii），据研究人员测算，预计在未来10年内需投入2760亿美元。
2003年，美国13%的医院使用cpr，到2004年底增加到19%。
2005年春，英国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历、网上预约、网上处方和pacs。
2007年2月21日致力于卫生信息标准开发的国际组织hl7的《电子病历系统功能》获得美国国家标准局（ansi）正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准。
该标准的实施不仅对于美国电子病历开发和应用具有里程碑意义，对于还处在卫生信息交换标准和机制的制定与建立过程中国家具有很重要的参考价值[7-9]。
此后，很多国家都投入了大量的人力和物力，使电子病历的功能得到不断地发展和完善。
目前电子病历档案在欧美等发达国家的应用范围已经覆盖临床决策、医疗教育、科研文献检索、患者服务、医院信息系统建设与规划、医疗保险、远程会诊等方面[10]。
2.2 我国电子病历的发展及现状。
基于国家政策的呼吁和现实环境的需要，电子病历的实施和应用已经成为了全国医院信息化建设的主题。
2011年2月14日，卫生部副部长马晓伟在全国医疗管理会议上强调：“要推进以电子病历为核心的医院信息化建设，加强医疗服务体系建设。
”可见，电子病历的实施和应用已经成为我国医院信息化建设的基本内容和工作重点。
我国对电子病历的研发及应用起步较晚，国内电子病历始于2000年左右。
1994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。
自1999年起，少数医院开始部分使用实验性的emr，用计算机写病史、下医嘱、开化验单和检查单，查阅病史和病人信息等。
2002年10月，卫生部制定的《全国卫生信息化发展规划纲要（2003～2010）》指出：“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用”。
2005年4月1日，我国《中华人民共和国电子签名法》开始实施。
2010年，卫生部发布通知，在全国范围内至少遴选50家试点医院和3个试点区域承担电子病历试点工作，探索建立适合我国国情的电子病历系统。
2011年1月4日卫生部办公厅颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规等，这些都为电子病历的实施和应用提供了良好的政策性基础。
近十几年来，通过国家的政策和经济性支持，各医学软件公司与试点医院合作，我国医院信息化建设取得了非常大的进步，积极稳妥地开展电子病历的研发和试点工作，应用面有所扩大，相信在不久的将来，我国将实现无纸化病例的目标。
3 国内电子病历存在问题及对策3.1 电子病历应用的整体环境亟须加强，软件开发缺少统一的信息标准。
我国电子病历软件环境还不是十分成熟，它需要和his、lis、pacs等诸多与临床信息有关的系统进行无缝连接[11]，这就涉及到开放接口、数据互读等问题。
缺乏统一的电子病历信息标准不仅影响软件推广，也难以实现不同医院、不同平台系统间资源的共享和与国外同行专家的交流，这将制约电子病历信息技术的发展步伐。
对策：各级卫生主管部门，院领导以及软件实施方可以借鉴国外对电子病历信息标准的研究方法，让更多的专家加强信息标准的研究探讨，达成共识，采用标准化的信息表达模式建立适合我国公认的信息标准，完善各模板接口、定义统一病历模板、搭建区域医疗平台，推动电子病历健康有序发展。
3.2 电子病历推广应用中的缺乏统一的信息安全机制。
电子病历是技术性的数据信息，属于电子数据的一种，在计算机上篡改或删除较容易，且不留痕迹，其证据效力很难保证。
其安全性问题包括三个方面[12]：3.2.1 保证信息的原始性、真实性，能达到作为法律依据所要求的安全性水平。
充分保证数据访问和更改的安全问题，主要是防范非法访问和非法破坏。
病历记录了患者的病情和整个诊疗过程，是保密性文件。
要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限，不允许无权限的人员阅览、窃取、篡改电子病历[13]。
3.2.2 数据的存储安全问题，不仅要能储存海量信息而且要求在发生故障后能够将数据恢复到断点状态。
而且为了保证病历的真实性必须对数据库内数据的更改记录进行详细日志记录[14]。
3.2.3 保护患者个人隐私权的安全性要求。
患者身体和临床状况的记录，是重要的个人隐私。
隐私性保护是取得患者及家属信任和电子病历发展的关键，医疗信息泄露给患者带来困扰，如生活中遭受到区别对待、商业信息骚扰、信息诈骗等[15]，这一问题也是国外现在所讨论的热点[16]。
所以这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人，同时对一些重要的操作要进行追踪记录。
对策：从国外实践来看，美国hippa通过建立医疗保健相关行业的一些通过安全概念，明确了公共准则，制定了操作规范[17]。
我国也应遵从市场选择的同时，为电子病历开发商制定统一的标准，建立一套完善的安全机制，如，应用访问控制技术，这主要是通过限制用户对各类信息资源权限的管理，来防止越权使用资源的行为，以便各类数据在合法范围内被实用[18]；密码技术，同时应证明密码管理的完善性；建立可以证明电子病历的证据效力，建立相应的第三方监管制度，具备相应能力的第三方机构[19]等。
在建立的安全系统中，通过遵守运用规则并实施有关系统监查等人员管理，组织健全性方面的措施来确保电子病历的安全性。
3.3 医疗文书记录仅体现“电子化”形式，应突出软件指导临床工作的特点。
电子病历系统不仅是一种电子化形式的文件记录，而且是处理医疗信息的一种基本的、新的方法[20]。
目前，国内电子病历的记录模板、表格未统一规范，是对临床工作的一个单纯记录，存在医护记录不一致、病情记录不全、专业内涵不足、参考价值低等缺点。
医护人员过分依赖书写模板，会出现盲目复制、粘贴，忽视患者的个体差异性，不能反映患者个体特点和病情动态变化，更难以体现医疗工作质量和内涵。