精品资料
编号________ 医院评审申请书
(二级医院)
医院名称______________________
执业许可证号______________________
医院地址______________________
邮政编码______________________
XX 市卫生局
填表说明:
1、本申请书由申请评审的医院填写。
2、申请书内的表格如填不下,可按格式制表另附。
3、申请书中凡属年统计资料,如无特别说明以前 1 年统计数据为准。
4 、凡表中注有:有、无、是、否等,请在所选目标上打钩。
5、人员编制以当年实际人员编制数为准。
6、编制床位(经卫生行政部门批准的床位数)与实际开放床位数不一致时取高值。
7、所填统计数字、资料,请各单位保留原始资料,以备审查。
医院评审申请书
医院名称(签章)__
医院地址
____________________ __________________ 隶属关系_____ __________________ 邮政编码_____
医院机构代码
____________________ _ 执业许可证号
医院类别
____________________ __ 医院性质
_________________
医院原等级
____________________ _ 初评时间_____ 调研评估时间
____________________ _ 拟申报等次__
医院电话
____________________ ____ 传真_______ _______ E-mail__
医院院长
____________________ ____ 办公电话______________ 手机_
根据〈〈XX省医院评价标准与细则》,我院经过认真准备与自我评估,目前条件成熟,所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查与考核,特申请进行医院等次评审。
医院院长(签名):申报日期:
联系人:联系电话:
市评审委员会办公室意见:1、同意受理, 2 、不同意受理。
不同意受理的原因: 1 、资料不全;2、无自评报告或自评不合格;
3 、周期内复核评价不合格且整改期限未到;4、新建或改组后未到 3 年;
5 、材料不真实;
6 、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。
评审委员会办公室盖章:年月日
A 、基本情况
一、床位设置
编制总床位_____ ___张,实际开放床位________ _____ 张;
急诊观察床位______张,应急时可增加床位_ ____ 张;
特需服务床位______张,其他床位____________ _____ 张。
二、建筑设施
医院占地面积___川,建筑总面积川;
业务用房面积___〃,其中:
门诊用房建筑面积 __________ 川,
住院用房建筑面积 ____________ ^,
平均每床建筑面积 ___________ 川,
平均每床净使用面积 _________ 川。
三、人员配置
(一)员工总数______ 人,床位与员工比________ ,床位与护士比 _______
实际开放床位与护士比_________ 。
(二)卫生技术人员总数_________ 人,卫技人员占员工总数 __________ %。
1、医师________ 人,其中未取得执业许可_____________ 人;
2 、护理人员________ 人,其中未取得执业许可 ____________ 人;
3、医技人员:⑴检验人员____________ ,⑵放射人员____________ ,
⑶药剂人员___________ ,⑷其他医技人员___________ 人; (三)其他专业技术人员__________ ,其中:
1、 _______________________ ,
2、 _______________________ 。
(四)管理人员 ______ ,其中:业务管理 _________ ,行政管理_______ 人(五)工勤人员______ (社会化服务:是、否,全部、部分)。
(六)卫技人员梯队结构:
四、科室设置
(一)职能科室设置情况
(二)一级临床科室设置
(三)医技科室设置
(四)其他科室设置
五、市、县(市)重点专科情况
六、领导班子情况
七、科研与教学(评审前3年)
(—)教学医院,是、否。
接受实习生(进修生)情况(可另行列表)
(二)举办市级(含市级)培训班情况(可另行列表)
(三)科研获奖情况(可另行列表)
(四)论文发表情况(可另行列表)
八、经济运营情况(评审前1年)
总收入万元(不含财政拨款),药品收入占%;
其中:住院收入万元,平均每病人住院费用元;
门诊收入万元,平均每门诊人次费用丿元。
财政拨款万元。
(二)总支出________ 元,人员经费占________ %,人才培训___________ 元九、大型设备配置
(一)10万元〜50万元医疗设备台,共万元;
(二
)
50万元〜100万元医疗设备台,共万元;
(三
)
100万元以上医疗设备台,共万元;
(四
)
评审周期内大型医疗设备添置台,共万元。
十、工作情况
(一)______________ 年门诊_____________ 次,急诊_______________ 人次,门诊手术人次;
(二)______________ 年入院_____________ 次,出院______________ 人次,住院手术人次;
(三)抗菌素使用率_______ %,急救物品完好率___________ %:
(四)__________________________________ 医务人员“三基”考试合格率__ %,指令性任务完成率_________________________ %;
(五)__________________________ 评审周期内医疗投诉__ 件,处理结案率%;
(六)评审周期内医疗事故发生情况
一级科室和二级专业组评审周期内开展项目
对照《江苏省医院评审标准与细则》中各科室技术标准所列项目,
按上述格式另行列表。
C、医院管理与质量管理
一、医院管理
(一)实行院长负责制:是、否;
(二)发展规范和年度计划:有、无;
(三)医院工作制度:有、无;岗位责任制:有、无。
(四)___________________________________________________________ 医院信息管理实行计算机管理:是、否,有计算机_____________________________ 台;
计算机网络建立:是、否。
(五)医疗废物处理专人负责:有、无,实行集中处置:是、否。
(六)重要场所消防安全设施:有、无。
(七)绿色通道及安全通道畅通:是、否。
(八)消毒供应室合格证:有、无
二、质量管理
(一)质管组织网络:有、无。
(二)相关管理委员会组成
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(三)质量管理方案:有、无
(四)质量管理持续改进措施:有、无
D、自查情况
一、自查评估报告
二、自查评分情况
对照《江苏省医院评审标准与细则》,按项目名称、标准分、实得分、扣分、理由列表说明。
可编辑修改。