编号________ 医院评审申请书
（二级医院）
医院名称______________________
执业许可证号_______________________
医院地址______________________
邮政编码______________________
铜川市卫生局
填表说明：
1、本申请书由申请评审的医院填写。
2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。
3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。
4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。
5、人员编制以当年实际人员编制数为准。
6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。
7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。
医院评审申请书
医院名称（签章）_________________ 隶属关系__________________ 医院地址_________________________ 邮政编码__________________ 医院机构代码_____________________ 执业许可证号______________ 医院类别_________________________ 医院性质__________________ 医院原等级_______________________ 初评时间__________________ 调研评估时间_____________________ 拟申报等次________________ 医院电话______________传真_____________ E-mail_______________ 医院院长______________办公电话____________手机_______________ 根据《陕西省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。
医院院长（签名）：申报日期：
联系人：联系电话：
市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。
不同意受理的原因：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；
3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；
4、新建或改组后未到3年；
5、材料不真实；
6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。
评审委员会办公室盖章：年月日
A、基本情况
一、床位设置
编制总床位________张，实际开放床位__________张；
急诊观察床位______张，应急时可增加床位______张；
特需服务床位______张，其他床位______________张。
二、建筑设施
医院占地面积________㎡，建筑总面积________㎡；
业务用房面积________㎡，其中：
门诊用房建筑面积________㎡，
住院用房建筑面积________㎡，
平均每床建筑面积________㎡，
平均每床净使用面积______㎡。
三、人员配置
（一）员工总数______人，床位与员工比______，床位与护士比______，实际开放床位与护士比______。
（二）卫生技术人员总数________人，卫技人员占员工总数______%。
1、医师________人，其中未取得执业许可________人；
2、护理人员________人，其中未取得执业许可________人；
3、医技人员：⑴检验人员________人，⑵放射人员________人，
⑶药剂人员________人，⑷其他医技人员______人；（三）其他专业技术人员________人，其中：
1、 ________人，
2、 ________人。
（四）管理人员______人，其中：业务管理_____人，行政管理_____人。
（五）工勤人员______人（社会化服务：是、否，全部、部分）。
（六）卫技人员梯队结构：
四、科室设置
（一）职能科室设置情况
（二）一级临床科室设置
（三）医技科室设置
（四）其他科室设置
五、市、县（市）重点专科情况
六、领导班子情况
七、科研与教学（评审前3年）
（一）教学医院，是、否。
接受实习生(进修生)情况（可另行列表）
（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）
（三）科研获奖情况（可另行列表）
（四）论文发表情况（可另行列表）
八、经济运营情况（评审前1年）
（一）总收入________万元（不含财政拨款），药品收入占______%；
其中：住院收入_______万元，平均每病人住院费用________元；
门诊收入_______万元，平均每门诊人次费用________元。
财政拨款________万元。
（二）总支出_______万元，人员经费占_____%，人才培训_______万元。
九、大型设备配置
（一）10万元～50万元医疗设备________台，共________万元；
（二）50万元～100万元医疗设备________台，共________万元；（三）100万元以上医疗设备________台，共________万元；
（四）评审周期内大型医疗设备添置________台，共________万元。
十、工作情况
（一）年门诊_______人次，急诊_______人次，门诊手术______人次；（二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手术______人次；
(三)抗菌素使用率________%, 急救物品完好率_____%：
（四）医务人员“三基”考试合格率______%，指令性任务完成率_____%；（五）评审周期内医疗投诉_____件,处理结案率______%；
（六）评审周期内医疗事故发生情况
B、技术水平
一级科室和二级专业组评审周期内开展项目
对照《江苏省医院评审标准与细则》中各科室技术标准所列项目，按上述格式另行列表。
C、医院管理与质量管理
一、医院管理
（一）实行院长负责制：是、否；
（二）发展规范和年度计划：有、无；
（三）医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。
（四）医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机_______台；
计算机网络建立：是、否。
（五）医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否。
（六）重要场所消防安全设施：有、无。
（七）绿色通道及安全通道畅通：是、否。
（八）消毒供应室合格证：有、无
二、质量管理
（一）质管组织网络：有、无。
（二）相关管理委员会组成
（三）质量管理方案：有、无。
（四）质量管理持续改进措施：有、无。
D、自查情况
一、自查评估报告
二、自查评分情况
对照《江苏省医院评审标准与细则》，按项目名称、标准分、实得分、扣分、理由列表说明。