征收社会抚养费决定书
计生征字（）第号
姓名
男年
龄
单位或
住址
女
经查证核实：该夫妇于年月日在不符合
政策生育个男（女）孩，取名现存活。

根据《河南省人口与计划生育条例》第四十二条第项之规定，决定给予以下处理：
1、按计征基数元倍，征收社会抚养费计元。

2、超过计征基数的按超过部分元倍，征收社会抚养费计元。

3、退回已享受的独生子女父母奖励基金 0元。

上述项共计万仟佰拾元。

当事人应自收到本决定书之日起30日内到我局委托的乡（镇）人民政府交纳。

逾期未缴纳的每月按千分之二加收滞纳金，仍不缴纳的，我局将申请人民法院强制执行。

当事人如果不服本决定，可在接到本决定书之日起六十日内向市人口和计划生育委员会或县（区）人民政府申请复议，也可在接到本决定书之日起三个月内向（区）人民法院提起诉讼。

县（区）人口和计划生育局
年月日说明：本决定书一式二份，被征收人一份，作出征收决定的机构一份。