江西省征收社会抚养费决定书
计生征决[ ]第号被征收人：
姓名（男）出生年月单位
职业住址
姓名（女）出生年月单位
职业住址
经调查核实，你（们）有如下违反人口和计划生育法律、法规的行为：
根据《江西省人口与计划生育条例》第五十七条、《江西省社会抚养费征收管理办法》第条第款第项规定，决定给予征收社会抚养费万仟佰拾元，请于年月日前到缴纳。

逾期不履行的，本机关将依法加收滞纳金并申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可在收到本决定书之日起60日内向本县（市、区）人民政府或人口计生委申请复议或在三个月内向人民法院提起诉讼。

人口计生委（局）（印章）（受委托征收单位印章）年月日年月日（说明：①本文书供县级人口计生行政部门、乡（镇）人民政府或街道办事处在查清事实后，作出征收社会抚养费决定时使用；②本文书一式两份，征收机关留存一份，交当事人一份。

）
江西省征收社会抚养费决定书
第一联：征收机关留存。