附件3 糖尿病患者自我管理状况调查致社区糖尿病自我管理小组居民书各位居民：我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。
您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
感谢您的支持和配合！知情同意书本人同意参加本次调查。
经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。
本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。
参加者签名：调查者签名：糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）填表说明：1.调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。
2.编码原则：编码由5位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。
从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组03；...... 第十组：10。
从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从01至30顺序编号。
如北京第二组第15名居民，编码为10215。
3.将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。
4.用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。
5.性别：请调查员自行填写，不需询问。
男性为1，女性为2。
6.出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。
例如出生年月为1975年4月2日，应填写为19750402。
如果不能申报月的，按照6月申报, 如果不能申报日的，按照15日申报。
若出生月份为阴历，则月份加1，若月份加1后大于12月，则出生年加1。
糖尿病患者自我管理状况调查表编码：CODE 调查日期：年月日DATE2Name姓名：Add. 家庭住址：Tel. 联系电话：一、一般情况B1.您的性别：○1男○2女 B1 B2.出生日期：年月日 B2 B3.您家庭居住地：○1城镇○2农村B3 B4.您的文化程度：B4 ○1小学及以下○2初中○3高中/中专/技校○4大专○5本科○6研究生及以上B5.您本人的月收入状况（元）： B5 ○1无固定收入○21000以下○31000至3000 ○43000至5000 ○55000以上B6.您医疗费用的支出方式是：B6 ○1公费医疗○2职工医保○3居民医保○4农村合作医疗○5商业医疗保险○6自费B7.您确诊患有糖尿病的时间有多久B7 ○1尚未确诊○2一年以内○3一年到三年○4三年到五年○5五年以上B8.您确诊的糖尿病类型是B8 ○11型○22型○3其他（请注明）○4不清楚B9. 过去一个月内，您发生低血糖的次数为B9○1没有发生 ○21次 ○32次 ○43次及以上 ○5不记得B10.您是否出现了糖尿病的一些慢性并发症？ B10 ○1没有 ○2有 B101. 糖尿病肾病 ○1是 ○2否 B10.1 B102. 视网膜病变 ○1是 ○2否 B10.2 B103. 糖尿病神经病变 ○1是 ○2否 B10.3 B104. 糖尿病下肢血管病变○1是 ○2否 B10.4B105. 糖尿病足 ○1是 ○2否 B10.5 B11.您同时还患有其他慢性病吗？ B11○1没有 ○2有B12. 您目前和谁一起生活？ B12 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B13. 对您糖尿病的病情最了解的家庭成员是？ B13 ○1父母 ○2配偶 ○3子女 ○4其他B14. 您之前是否参加过慢性病患者自我管理小组活动？ B14○1是（请注明疾病类型） ○2否二、糖尿病知识知晓情况K1. 您知道正常人的空腹血糖范围是多少吗？ K1 ○14.4-6.1 mmol/L ○26.1-7.0 mmol/L ○37.0-7.8 mmol/L ○4不知道K2. 您知道糖尿病导致的危害都有哪些吗？ K2○1不知道 ○2知道K3. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ K3○1不知道 ○2知道K4. 糖尿病患者的血压最好控制在哪个范围之内？ K4 ○1120/80mmHg ○2140 /90mmHg ○3130/80mmHg ○4不知道K5. 糖尿病饮食治疗的原则不包括 K5 ○1控制总热量摄入 ○2定时定量进餐 ○3少量多餐 ○4维持理想体重 ○5不吃甜食K6. 进行食物交换份计算时通常将含多少千卡热量的一定重量食物称作1份？ K6 ○180 ○290 ○3100 ○4120 ○5不知道K7.合理的糖尿病饮食，碳水化合物应占总热量的百分比是多少？K7 ○125-30% ○235-40%○345-50% ○450-60% ○5不知道K8.下列食物每天的摄入量由多到少的排序，您认为哪个更合理：K8 ○1谷类＞蔬菜、水果＞肉蛋奶类＞油脂○2蔬菜、水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂○3肉蛋奶类＞蔬菜、水果＞谷类＞油脂○4不知道K9.通常用体重指数〔BMI=体重(kg)/身高(m )2〕来衡量人体的肥胖程度，您知道体重指数大于多少为超重？K9 ○120 ○224 ○328 ○430 ○5不知道K10. 18岁以上成年人每周至少应该进行多少分钟的中等强度有氧运动？K10 ○1120分钟○2150分钟○3180分钟○4240分钟○5不知道K11.您知道我国成人每日推荐食盐摄入量是克/人/天吗？K11 ○13克○26克○39克○412克○5不知道K12.您知道我国成人每日推荐食用油摄入量是毫升/人/天吗？K12 ○115毫升○225毫升○335毫升○445毫升○5不知道三、自我管理行为A1.最近3个月内，您是否听过关于糖尿病的讲课？A1 ○1没有○2听过A2. 最近3个月内，您与医生讨论过糖尿病的治疗吗？ A2 ○1没有 ○2讨论过A3. 您主要从哪些渠道了解关于糖尿病防治方面的知识A4. 您现在是否采取措施（包括生活方式干预和药物治疗）控制血糖？ A4 ○1否 ○2是A5. 您家中是否有血糖仪？ A5 ○1有 ○2无（跳转至A7）A6. 您通常多长时间自己测一次血糖？ A6 ○1每天1～4次 ○21～3 次/周 ○31～3次/月 ○41～2次/季度○51～3 次/年○6血糖不稳定、生病的时候测○7从来没测过A7.您通常至少多久去医院复查一次血糖？A7 ○11次/月○21次/季度○31次/半年○41次/年○5血糖不稳定、生病的时候测○6从来没复查过A8.影响您血糖监测频率的因素1.家中缺少检测仪器○1是○2否 A8.12.家中检测使用的试纸价格贵○1是○2否 A8.23. 医院较远○1是○2否 A8.34. 没必要定期检测血糖○1是○2否A8.45. 其他因素（请注明）○1是○2否A8.5 A9.您平均每天花多长时间运动（步行、跑步、游泳、打球、跳舞等活动和家务）？A9 ○130分钟○230-60分钟○31-3小时○43小时以上○5不运动A10.您是否掌握自我足部检查的方法？A10 ○1是○2否（跳转至A12题）A11.您通常至少多长时间进行一次自我足部检查？A11 ○11次/天○21次/周○31次/月○41次/季度○51次/年○6从来不做A12.您是否掌握了注射胰岛素的方法？A12 ○1是○2否（跳转至A14）○3我不需要通过注射胰岛素控制血糖（跳转至A14）A13.您在使用注射器注射胰岛素时，注射器与皮肤之间的角度是？ A13 ○145度○260度○375度○490度○5不知道A14.您现在吸烟吗？A14 ○1不吸烟（跳转至Z1）○2吸烟，但不是每天吸○3吸烟，每天都吸A15. 您通常一周吸多少支烟？(1两烟叶折合50支香烟）A15 四、自我效能以下是一些询问您完成一些日常事情自信心的问题。
自信心从1到5评分，1为毫无自信，5为完全自信。
请您选择能真实反映您完成这些日常事情自信心的数字。
毫无自信完全自信1 2 3 4 5Z1. 我平时用餐都能够遵守糖尿病的饮食原则Z2. 当我到熟悉的地方用餐时(如朋友家里)，我能够遵守糖尿病的饮食原则Z3. 当我在不熟悉的地方用餐时，我能够遵守糖尿病的饮食原则Z4. 即使在节假日或外出时，我仍能遵守糖尿病的饮食原则Z5. 在同一类食物中，我能够按热量进行食物替换Z6. 我每天都能按时用餐Z7. 我平时能够保持常规的运动Z8. 即使在周末假日，我也能够去做运动Z9. 当我不想运动时，我能够为了糖尿病而做运动Z10.即使再忙，我都能特别抽出时间去做运动Z11.我平时能够依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物或注射胰岛素Z12.当出门在外时，我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素Z13.我能够按医护人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素Z14.我平时能够按医生指示的时间测量血糖或尿糖Z15.当出门在外时，我仍照常测量血糖或尿糖Z16.当我身体不舒服时，我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加Z17.我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来Z18.我平时能按要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子Z19.当外出旅行或应酬时，我仍能选择适当的鞋子及袜子Z20.我能依照医生建议，进行正确的足部自我检查和护理Z21.我能按糖尿病病人足部护理要求，正确修剪脚趾甲Z22.当足部有间题时我能及时发现，找医生处理Z23.当血糖控制不佳时，我能及时发现并找医生处理Z24.当出现低血糖时，我能及时意识到并采取正确的自我处理措施Z25.当血糖比平时升高时(如感觉口渴、多尿等)，我能立即采取正确的自我处理措施Z26.当我运动时，能依照医生的建议防止发生低血糖反应五、生活质量Q1. 总体来讲，您的健康状况是：Q1①非常好②很好③好④一般⑤差Q2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：Q2①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了健康和日常活动Q3. 以下这些问题都和日常活动有关。
请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？Q3.1 重体力活动。
如跑步举重、参加剧烈运动等：Q3.1①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.2 适度的活动。
如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：Q3.2①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.3 手提日用品。
如买菜、购物等：①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.3 Q3.4 上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.4 Q3.5 上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.5 Q3.6 弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.6 Q3.7 步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.7 Q3.8 步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.8 Q3.9 步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.9 Q3.10 自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制Q3.10 Q4. 过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？Q4.1 减少了工作或其他活动时间：①是②不是Q4.1 Q4.2 本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是Q4.2 Q4.3 想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是Q4.3Q4.4 完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是Q4.4 Q5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？Q5.1 减少了工作或活动时间：①是②不是Q5.1 Q5.2 本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是Q5.2 Q5.3 干事情不如平时仔细：①是②不是Q5.3 Q6. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？Q6①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大Q7. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？Q7①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛Q8. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？Q8①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大您的感觉Q9. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？Q9.1 您觉得生活充实：Q9.1①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q9.2 您是一个敏感的人：Q9.2①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q9.3 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：Q9.3①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q9.4 您的心理很平静：Q9.4①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q9.5 您做事精力充沛：Q9.5①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q9.6 您的情绪低落：Q9.6①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q9.7 您觉得筋疲力尽：Q9.7①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q9.8 您是个快乐的人：Q9.8①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q9.9 您感觉厌烦：Q9.9①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉Q10. 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：Q10①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉总体健康情况Q11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？Q11.1 我好象比别人容易生病：Q11.1①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误`Q11.2 我跟周围人一样健康：Q11.2①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误Q11.3 我认为我的健康状况在变坏：Q11.3①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误Q11.4 我的健康状况非常好：Q11.4①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误调查员：质控员：。