体格检查——心肺听诊训练心脏听诊心脏听诊杂音的特性与听诊要点：重点提示：考这么多年，基本没有逃过这几个点，心脏听诊5个听诊区心脏瓣膜病的听诊，窦性心律不齐，早搏、二联律、三联律、房颤、奔马律，心包摩擦音。
解题要点：多听，实用主义至上！但如果在考试中不能正确辨听杂音，怎么办？根据杂音出现位置+时相+口诀=解题！心脏瓣膜听诊模式图听诊区名称具体位置二尖瓣区（又称心尖区）位于心尖搏动最强点，正常位于第5肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区在胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3肋间三尖瓣区在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4～5肋间解题X线杂音位置杂音性质杂音传导二尖瓣狭窄梨形心心尖区舒张期隆隆样杂音局限不传导二尖瓣关闭不全球形心心尖区收缩期吹风样杂音左腋下传导二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
X线杂音位置杂音性质杂音传导主动脉瓣狭窄- 主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）收缩期粗糙喷射性杂音颈部传导主动脉瓣关闭不全靴形主动脉二区胸骨左缘第3肋间舒张期吹风样/叹息样杂音心尖区传导主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般；递增递减颈部传，A2减弱伴震颤；主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减；穿靴朝左心尖走，二区较清前倾声；呼末屏气易听见。
增大部位X线杂音位置杂音性质杂音传导室缺- - 胸骨左缘第3、4肋间收缩期响亮粗糙-动未闭- - 胸骨左缘第2肋间连续的机器样杂音-心率正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分，成人心率大于100次/分、婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速，心率低于60次/分称为心动过缓。
心律心律指心脏跳动的节律。
心律不规则常见原因为期前收缩、心房颤动、窦性心律不齐。
期前收缩（早搏）在规则心律基础上，突然出现一次心跳，其后有一较长间歇二联律每一次窦性搏动后均出现一次期前收缩（期前收缩与窦性心律交替出现）三联律每两次窦性搏动后出现一次期前收缩房颤心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌（脉率小于心率）窦性心律不齐通常无临床意义心音的改变房室阻滞“大炮音”额外心音奔马律是一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑的蹄声，故称奔马律。
奔马律是心肌严重损害的体征。
心包摩擦音概念由于炎症或其他原因导致心包纤维蛋白沉着，使脏层和壁层心包表面粗糙，在心脏搏动时发生摩擦而出现的声音听诊特点音质粗糙，搔抓样，与心搏一致，在心脏收缩期和舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。
心前区均可听到，以胸骨左缘3、4肋间最易听到（见例题）临床意义各种心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等请指出心尖区内听诊有何异常A.舒张期隆隆样杂音，向左腋下传导B.舒张期隆隆样杂音，不传导C.吹风样收缩期杂音，向左腋下传导D.可闻连续性机器样杂音E.吹风样收缩期杂音，不传导『正确答案』B二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
请指出心尖区内听诊有何异常A.舒张早期奔马律B.可闻连续性机器样杂音C.吹风样收缩期杂音D.舒张期隆隆样杂音E.吹风样舒张期杂音『正确答案』C二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
请指出心尖区内听到的心律性质A.早搏B.窦性心律不齐C.心房颤动D.心房扑动E.窦性心律『正确答案』B男，43岁。
心悸5天就诊。
脉搏68次/分。
请指出心尖区内听到的心律性质A.窦性心率不齐B.早搏C.心房扑动D.心房颤动E.二联律『正确答案』B请指出心尖区内听到的心律性质A.三联律B.早搏C.二联律D.心房颤动E.窦性心率不齐『正确答案』C男，76岁，浮肿，尿少1周，近2天来恶心、呕吐。
请指出心前区内听诊有何异常A.心包摩擦音B.胸膜摩擦音C.干啰音D.肺泡呼吸音E.湿啰音『正确答案』A男，56岁，高血压病10年，3天来胸闷、气短、不能平卧。
请指出心尖区内听诊有何异常A.舒张期吹风样杂音B.舒张期隆隆样杂音C.连续性机器样杂音D.舒张早期奔马律E.收缩期吹风样杂音『正确答案』D请指出圆圈所画部位为何听诊区A.肺动脉瓣区B.二尖瓣区C.三尖瓣区D.主动脉瓣第二听诊区E.主动脉瓣区『正确答案』A请指出圆圈所画部位为何瓣膜听诊区A.肺动脉瓣区B.主动脉瓣区C.主动脉瓣第二听诊区D.二尖瓣区E.三尖瓣区『正确答案』E请指出圆圈所画部位为何瓣膜听诊区A.肺动脉瓣区B.主动脉瓣区C.主动脉瓣第二听诊区D.二尖瓣区E.三尖瓣区『正确答案』B请指出圆圈所画部位为何瓣膜听诊区A.肺动脉瓣区B.主动脉瓣区C.主动脉瓣第二听诊区D.二尖瓣区E.三尖瓣区『正确答案』D请指出圆圈所画部位为何听诊区A.肺动脉瓣区B.主动脉瓣区C.主动脉瓣第二听诊区D.二尖瓣区E.三尖瓣区『正确答案』C男，3岁。
反复发生肺炎，每年3-4次。
活动后乏力、胸闷、气短。
胸骨左缘第2肋间听诊有何异常A.可闻收缩中期喷射性杂音B.可闻舒张中期隆隆样杂音C.可闻舒张晚期隆隆样杂音D.可闻连续性机器样杂音E.舒张早期奔马律『正确答案』D男，35岁。
因心悸3天就诊，脉搏70次/分，请指出心尖区内听到的心律性质A.心房扑动B.心房颤动C.早搏D.窦性心律不齐E.正常心音『正确答案』B肺脏听诊考试大纲要求的内容大纲规定的内容有一、肺脏听诊的方法二、正常呼吸音三、异常呼吸音四、啰音五、胸膜摩擦音考试方法和分值重点考察学员的肺脏听诊能力。
在计算机上进行，常常是指出一个部位，再播放一段正常或异常的呼吸音，让你答出声音的性质，总共2道题，4分。
一、肺脏听诊的方法（一）在前胸和侧胸的听诊1.从肺尖开始听诊。
2.沿肋间由上至下。
3.由内向外或相反。
4.点对点两侧对比。
5.要注意避开心脏。
6.听诊时间最少1个呼吸周期。
7.听不清楚可延长听诊时间。
8.也可嘱患者进行深呼吸。
9.或让患者咳嗽几声再听。
（二）在后胸部的听诊1.从肩胛上区开始。
2.然后听肩胛间区。
3.最后听肩胛下区。
4.点对点两侧对比。
5.要注意避开肩胛。
6.听诊时间最少1个呼吸周期。
7.听不清楚可延长听诊时间。
8.也可嘱患者进行深呼吸。
9.或让患者咳嗽几声再听。
二、正常呼吸音及其听诊特点呼吸音是指气流通过气道或使肺泡舒缩时所产生的音响。
气流往返于喉、气管、各级支气管及肺泡时，因内径不同和内膜表面不平滑而发生摩擦与漩涡，引起呼吸道及肺泡的振动，发出的声音经过肺组织和胸壁，在体表听到的声音为肺部呼吸音。
正常呼吸音可分为三种，即：1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音（一）支气管呼吸音产生机制气流通过声门、大气管时形成湍流所产生的声音。
听诊部位在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
声音特点与舌尖顶住上腭，向外呼气所产生的“ha”声音相似。
支气管呼吸音强而高调，吸气时相较呼气时相短。
请听请听（二）肺泡呼吸音产生机制气流在细支气管和肺泡内进出，使肺泡不断地收缩和扩张所致。
听诊部位除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的所有肺野。
声音特点与牙齿咬住下唇，向内吸气所产生的“Fu”音相似。
音调较低而柔和，吸气时相较长，呼气时相较短。
请听请听（三）支气管肺泡呼吸音产生机制产生部位主要是在肺门。
有大的支气管同时被肺泡组织覆盖。
听诊部位胸骨两旁第1、2肋间，前后肺尖和后胸第3、4胸椎两旁。
声音特点界于肺泡和支气管呼吸音之间，呼气和吸气时相基本相同。
请听请听三种呼吸音比较请听三、异常呼吸音及其临床意义查体表现在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音。
产生机制见于①肺组织实变；②肺内大空腔；③压迫性肺不张。
临床意义见于大叶性肺炎、肺脓肿或空洞性肺结核、胸腔积液。
（一）异常支气管呼吸音（二）异常支气管肺泡呼吸音查体表现在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管肺泡呼吸音。
产生机制小块肺实变组织与正常肺泡组织混杂，或实变较深被正常肺泡覆盖。
临床意义见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎的初期。
（三）呼吸音减弱或消失发生机制与肺泡内的空气流量减少或进入肺泡内的空气流速减慢以及呼吸音的传导障碍有关。
常见原因①胸廓活动受限②呼吸肌疾病③支气管阻塞④压迫性肺不张⑤腹部疾病呼吸音减弱请听（四）呼吸音增强单侧增强见于病变侧肺泡呼吸音减弱，而健侧呼吸音则代偿性增强。
双侧增强①机体需氧量增加；②机体缺氧；③血液酸度增高。
呼吸音增强请听四、啰音所谓的啰音是呼吸音以外的附加音，该音正常情况下并不存在，故属于非呼吸音的改变，按性质的不同可分为下列几种。
湿性啰音1.大水泡音（粗湿啰音）2.中水泡音（中湿啰音）3.小水泡音（细湿啰音）4.捻发音干性啰音1.高调干啰音2.低调干啰音（一）湿性啰音1.概念及发生机制系由于吸气时气流通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。
常见于支气管病变、感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。
看气道内水泡的形成与破裂2.听诊特点湿啰音听诊特点1.湿啰音是呼吸音外的附加音，为断续短暂的水泡破裂声，一次常连续多个出现。
2.大、中、小水泡音的形成与其所在管腔径的大小相一致。
3.吸气时或呼气终末较为明显，有时可出现于呼气早期。
4.部位较恒定，性质不易变。
5.中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
3.分类及特点（1）大水泡音（粗湿啰音）听诊特点>>产生部位：气管、主支气管或空洞部位。
>>出现时期：多出现在吸气的早期。
>>临床意义：可见于①支气管扩张②严重肺水肿③肺结核空洞大水泡音（粗湿啰音）请听（2）中水泡音（中湿啰音）听诊特点>>产生部位：发生于中等大小的支气管。
>>出现时期：多出现在吸气的中期。
>>临床意义：可见于①支气管炎②支气管肺炎中水泡音（中湿啰音）请听（3）小水泡音（细湿啰音）听诊特点>>产生部位：发生于小的支气管。
>>出现时期：多出现在吸气的后期。
>>临床意义：可见于①细支气管炎②支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等小水泡音（细湿啰音）请听（4）捻发音听诊特点>>发生机制：肺泡壁相互粘着陷闭所致。
>>出现时期：多出现在吸气的后期。
>>临床意义：可见于①细支气管炎②肺泡炎症③肺淤血④肺炎早期等捻发音请听（二）干性啰音1.概念及发生机制干性啰音是由于气道狭窄或部分阻塞，气体通过时产生湍流所发出的声音。
常见于气道炎症充血水肿、平滑肌痉挛、管腔内外肿瘤压迫等。