无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV)湖南省人民医院呼吸科刘志光一:）概述机械通气（MV）：一种呼吸支持技术。

目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。

让病因治疗有时间发挥作用。

原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。

1:正压呼吸机:最常用。

2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。

根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等。

1:有创通气。

2:无创通气:二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation）是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。

NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。

无创通气的历史1：1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床.2：1931年J.H.Emerson研发tank装置3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。

胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的.1980早期：CPAP治疗OSA1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。

此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行)。

2 ：无创正压:：常用，包括双水平正压通气(BiPAP)，持续气道内正压（CPAP）现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。

NIPPV 优点： 1:保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。

2:避免,减少了sedation/paralysis 的需要3:无需插管,避免了人工气道的不适和并发症4:可间隙使用,容易脱机.由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。

也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用，康复治疗，插管前准备等无创与有创正压通气的区别无创 有创连接方法 罩或接口器 插管或切开死腔 增大 减小睡眠上气道阻塞 有 无 清除分泌物 困难 容易 密封紧固性 较差 好 同步触发较差 较好 通气保障较低 较好 镇静药物不能用 可用 患者配合/舒适 要求高 要求低NIPPV缺点1:无法提供有效的气道管理。

痰液清除能力低2: 通气保障低,不能确保通气支持水平。

3:面部皮肤损伤.4:增加了吸入的危险.5:减少了咳嗽的能力(全面罩)6:如果失败,增加了通气时间.7:患者配合和舒适要求高,8:增加重复呼吸死腔此外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力大于25或Vt过大,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等.要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应避免使用镇静药等.三：NIPPV应用指征主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者（清醒合作非常重要）。

用于呼衰早期干预和辅助撤机。

ARF应用NPPV的标准:至少有以下2项①临床标准:中至重度呼吸困难,伴:辅助呼吸肌的应用和反常呼吸，RR＞24次/min, RR＞30次/min(Ⅰ型ARF),②血气标准: PaCO2＞45mmHg和PH＜7.35，氧合指数（OI）≤200mmHg。

一）：NIPPV在不同疾病的应用A类推荐1：AECOPD。

2：急性心原性肺水肿（ＡＣＰＥ），3: 免疫功能受损患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4: 辅助早期撤机与拔管B类推荐1：手术后呼衰:成功率较高，COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者。

2: 插管前改善氧合.3:辅助纤支镜检查.C类推荐权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管。

1：轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）。

不作为常规推荐重症哮喘治疗。

2:ALI/ARDS：对于无免疫功能受损患者有效性一直存在争议。

3.肺炎4:拔管失败后的补救治疗5:拒绝插管。

通常不用NPPV:晚期间质性肺疾病急性加重.，严重ARDS伴MODF，上气道或食管外科手术后，上气道阻塞伴有闭塞的高度危险.。

总体看，NIPPV主用于较轻的呼衰，在有禁忌证时不宜使用。

目前NPPV应用指征无统一标准,应动态选择.即如果没有NPPV禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是把握无创-有创撤换点.二）：绝对禁忌症：1：心跳呼吸停止；2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD例外）；3：误吸可能高；4：合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定，消化道大出血，严重脑部疾病）。

5：面部创伤/手术/畸形。

6:不合作。

三）：相对禁忌症：1：气道分泌物多/排痰障碍。

2；严重感染；3：极度紧张；4：严重低氧血症：（PaO2<45mmHg/或PH<7.20）;5：上气道机械性阻塞；6：近期上腹部手术后（尤其需严格胃肠减压者）。

7:严重肥胖四：建立开展NIPPV的基础条件⏹人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等⏹场地（ICU，病房，人员/病人比例）⏹设备（连接方法，呼吸机）⏹监护和紧急插管的条件一）：应用技术NIPPV基本操作程序：合理规范操作的重要性1:患者评估：适应症和禁忌症。

2：合适的治疗场所和监护．3：患者体位（３０-45度半卧位）4：病人教育：NIP的必要性，可能出现的问题及相应措施。

指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧,使病人能配合和适应。

教会患者或陪人摘下面罩,让患者（或家属）试验紧急拆除的方法，建议给患者配置写字板以便医患间交流。

二）：操作程序1: 人-机连接界面的选择和连接：尝试多种连接方法．良好的依从性及舒适度。

检查和固定面罩.2: 呼吸机选择:3: 模式选择:4:参数设定:参数的初始化及调节。

5:监测（包括漏气和咳嗽）和疗效判断（１－４h）:6:决定治疗时间和疗程。

7：辅助治疗（湿化，雾化等）1:连接方法:1）鼻囊管,接口器,唇封。

鼻罩,鼻面罩,全面罩。

无创通气头罩。

连接方法对疗效的影响理想(鼻)面罩基本要求是：密闭性好，透明，轻便，舒适，易于固定，面部低压，重复呼吸死腔低，方便使用和安全。

通常轻症患者可先试用鼻罩。

老年或无牙齿患者主张鼻面罩。

顺应性较低(硬)的呼吸回路管道行无创较好。

2) 头带3)减少漏气的封闭材料包括:。

等高软垫,气囊软垫.泡沫软垫和双簧软垫等。

皮肤糊膏。

鼻罩优点:死腔小，约105ml 。

进食,误吸↓, 排痰↑,幽闭↓,CO2重复呼吸↓.缺点:总气道阻力↑,当鼻道阻力超过5cmH20/L/S时，鼻罩通气有效性受到限制。

必要时需配下颌带。

鼻面罩：最常用。

死腔较大（大约250ml），1）充气硅胶面罩：2）多层硅胶密封垫面罩（伟康面罩）：密闭性和舒适性明显提高。

3）国产ZS-MZ-A（B）塑料硅胶面罩（纽氏面罩）设置胃和小肠管孔的口鼻面罩（使用三点固定的系带头帽，）在30cmH2O压力下不漏气。

全面罩：急救场合首选. Respironics 全面罩，不含乳胶当与Respironics CPAP 或者BiPAP® 疗法结合使用时，用来为成年病人提供一种界面连接装置。

面罩上包含一个呼气口，可为病人回路提供一个持续泄漏通道。

该面罩不需要使用单独呼气装置；但是，如果把辅助旋转接头卸下，可以与其他Respironics 呼气装置结合使用。

全面罩规定可多病人使用，最长可使用10 个清洁和消毒周期。

无创通气头罩：意大利Siare公司生产的SIRIO-S型无创呼吸机。

意大利Castar Starmed Mirandola头罩，可与面罩互换同Siemens300等呼吸机连接。

头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成，在头罩两侧有2个连接口，分别与呼吸机的吸气和呼气阀门连接。

有不同型号的颈围型号（28-33cm，34-39cm，40-45cm）及相应的头罩。

必要时可通过特殊的连接口插入胃管或用吸管吸水。

头罩容量大约10L，顺应性可达65ml/cmH2O，压力范围可达30cmH2O。

SIRIO-S型无创呼吸机通气模式主要有CPAP，CPAP/APRV，PSV。

头罩与面罩的优缺点比较头罩：可口头交流，不易胃胀，呕吐物阻塞气道不可能，无漏气，无皮肤损害，排痰障碍较少，舒适。

但死腔较大，触发延迟及CO2重复呼吸。

因在CO2排除方面不如面罩，对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者，不主张使用头罩。

目前，主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者，或不能耐受面罩的COPD患者。

2 ：无创呼吸机优点：高流量（＞100L/min）,低压力系统,较好的漏气补偿能力.（要求提供的吸气压可达20—30mmg）。

目前有不同压力（18，20，25，30，40cmH2O）的IPAP的BiPAP呼吸机。

故面罩MV能满足95%以上患者通气压力的需要。

内置自动漏气补偿系统，流量高，小巧轻便，价格便宜，使用简便，患者容易同步。

缺点：是提供的压力较低，通气模式及可调节通气参数少，多无空氧混合气（不能直接调节FiO2），报警及监测较差。

加温湿化装置简陋。

无专门的雾化装置。

性能改进：1：漏气补偿技术：显著提高，能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予补偿。

包括：①漏气后压力的维持：能在总吸气流量达180—240L/min仍可维持设定的压力。

②漏气后人-机同步的阈值自动调整，减少漏气对人-机同步的干扰。

2：人机同步：对患者的舒适性和辅助通气效果均有显著的影响。

根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪（autotrack）的吸气同步技术，可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置，显著改善无创通气的人机同步性。

即所谓数字式自动追踪灵敏度（Digital Auto-Trak Sensitivity）。

3：延时升压：0—60min。

4:压力上升时间可调:5:通气模式：由于PSV没有通气量的保证，有些能提供容量保证的压力支持（A VAPS）和比例辅助通气等。

6：监测报警功能：动态监测呼吸参数，压力和流量波形。

附：BiPAP Vision：最先进的无创机, 在漏气情况不断变化中保持机器和病人完美的同步，FiO2可调整范围21％－100％。

配有高性能加温湿化装置。

自动漏气补偿，可轻松补偿60－80L/min的额外漏气量.最高流速可达240L/min,保证了在漏气情况下的稳定的压力支持.大屏幕液晶显示各项数据，同时还可显示压力、容量、流速等波形。