间歇期

痛风发作间歇期：急性关节炎发作缓解后可 有1-2年的间歇期，仅表现为血尿酸浓度增高， 无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸 浓度，可减少和预防急性痛风发作。
慢性期



痛风发作慢性期 标志：痛风石 痛风石形成：起病10年后。最常见关节内及 其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典 型部位是耳廓，也常见拇跖、指腕、膝肘等 处。
综合性治疗
综合性
高尿酸血症的治疗 急性期治疗 间歇期治疗 并发症的治疗
高尿酸血症(HUA)的治疗建议




改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险 因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物
无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识(2010)
无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图
高尿酸血症≠痛风
◆ 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风
◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 ◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风
◆ 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病
痛风病程分期
◆
无症状高尿酸血症期
急性发作期
间歇发作期 慢性痛风石病变期
急性期：痛风性关节炎
（Gouty arthritis)
辅助检查
血－尿酸、相关血脂、血糖 尿－尿尿酸、PH值 关节液－鉴别晶体、炎性 组织学检查－尿酸盐结晶
X线－骨质破坏
辅助检查
血尿酸
• 119-416umol/L（女性368）
• 急性发作时也可正常
• 降至正常可减少关节炎发作
辅助检查
尿尿酸
• 低嘌呤饮食5d，留取24小时尿
• 判断高尿酸血症分型，选择降尿酸药物类型
Management of Gout and hyperuricemia
2010 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识（2010）
痛风的定义

晶体性关节炎：嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少
临床表现：高尿酸血症、尿酸盐结晶沉积所致的特征性
急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，可发 生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节
致残、肾功能不全。

痛风常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及 心脑血管病伴发。
高尿酸血症的定义

高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。
•尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg/kg*h，尿 酸清除率>6.2ml/min •尿酸排泄减少型：尿酸排泄<0.51mg/kg*h，尿 酸清除率<6.2ml/min
尿酸清除率Cua=尿尿酸*分钟尿量/血尿酸
辅助检查
关节液检测
• 量－增多，外观－白色 • 细胞数－增多 • 结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光——痛 风诊断的金标准
辅助检查
X线：
影像学
B超：
• 早期正常
• 软组织肿胀 • 关节软骨边缘破坏 • 骨质凿蚀样缺损 • 骨髓内痛风石沉积
静脉肾盂造影
X线检查
痛风
1997年ACR急性痛风关节炎诊断标准
1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、可见关节发红 5、第一跖趾关节疼痛或肿胀 6、单侧跖趾关节关节受累 7、单侧跗骨关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症 10、X线关节内偏心性肿胀 11、X线无骨侵蚀的骨皮质下囊肿 12、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准
痛风慢性期
痛风性肾病



慢性高尿酸血症肾病：尿酸盐结晶沉积，表现为慢性 间质性肾炎。早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜 尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。 急性高尿酸肾病：肿瘤放化疗后，短期内出现血尿酸 浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终 出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，尿 液pH较低，尿酸盐转化为尿酸，形成纯尿酸结石， X-ray不显影。患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症 状。

这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可 沉积在组织中，造成痛风组织学改变。血尿酸水平升高的原因 排出减少 合成增加 混合
成年人的 高尿酸血症
排出减少占90％
尿酸的产生
5-磷酸核糖+ATP
PRPS
1-焦磷酸-5-磷酸核糖 腺苷酸
APRT
从 头 合 成
鸟苷酸 补 救 合 成 鸟嘌呤 降 解
次黄嘌呤核苷酸
HGPRT
腺嘌呤
XOR
次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸
8-羟基腺嘌呤
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶
HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
无高尿酸血症无痛风
◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础
◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 ◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关
手术（术后3～5天） 放疗
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痛风性关节炎受累关节
第一跖趾关节（60-70%）
膝
足背
踝 足跟
腕
指 肘
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痛风性关节炎临床特点
• 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称
• 刀割样、咬噬样，红肿热痛明显。
• 夜间或凌晨发作，24-48小时达高峰，数日可自 行缓解。 • 全身表现：发热、头痛、寒战，WBC↑、ESR↑， 需与急性感染相鉴别。
无症状高尿酸血 症
无痛风发作但合 并心血管危险因 素或心血管疾病
无痛风发作无心 血管危险因素或 心血管疾病
血清尿酸值78mg/dl (416-476umol/L)
血清尿酸值 8mg/dl以上 (476umol/L)
血清尿酸值79mg/dl (416-535umol/L)
血清尿酸值 9mg/dl以上 (535umol/L)
• 痛风最常见的、最初的临床表现
• 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软
组织 •发病机制：尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞 噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导 致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关 节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。
痛风急性发作诱因
饮酒
出血
高嘌呤饮食
创伤
急性痛（感染）
药物