备注
夫妻签名：、年月日
村（居）委会核实意见
（章）
村（社区）计生服务员：年月日
乡镇人民政府、街道办事处公示及审核情况
于年月日至年月日在
村公示无异议。符合普通再生育审批规定的
第19条第1款第项，且证件复印件与原件核对无误，情况属实，同意上报。
（章）
承办人：年月日
县（市区）人口计生局审批意见
（章）
承办人：年月日
计划生育再生育申请审批表
申请人姓名
男
出生年月
职业
联系电话
女
男方户口状况
户籍性质
身份证号码
女方户口状况
户籍性质
身份证号码
住址
男
工作
单位
女
男方婚姻状况婚年月日
离婚（丧偶）年月日
离婚（丧偶）年月日
男方已生育孩子情况
出生年月
性别
现家庭
子女数
女方已生育孩子情况
出生年月
性别
现家庭
子女数
申请
理由
符合《条例》第条，第款的规定，申请再生育一个子女。
1、双方均为独生子女，已生育一个子女的。
2、双方均为农村居民，已生育一个女孩的，但一方为机关、团体、事业单位和其他组织职工或一方从事工商业一年以上以及双方与企业建立劳动关系一年以上的除外。
3、双方均为农村居民，女方父母只生育一个或两个女儿，男到女家落户，并赡养女方父母，已生育一个子女的（只适用于姐妹中一人）。
4、一方未生育过，另一方再婚前已生育一个子女的。
5、一方未生育过，另一方再婚前丧偶并已生育两个子女的。
6、已生育一个子女，经设区的市以上病残儿童鉴定机构确诊为非遗传性疾病，不能成长为正常劳动力的。
7、其他：
申请人承诺
我们郑重承诺，本表所填内容及提供的证件、证明材料及其内容真实、有效，否则由本人承担一切法律责任。