作用 • 凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）形成增多 • TPA（组织型纤溶酶原激活剂）失效 • 中性粒细胞分泌的弹性蛋白酶可降解纤溶蛋白酶
Current Opinion in Anaesthesiology, 2015, 28(2):227-236.
脓毒症血栓形成的机制 • 内皮损伤：脓毒症引起的血管内皮细胞的破坏，导致血小板
脓毒症血栓形成的机制 • 抗凝抑制：严重脓毒症中，三种内源性抗凝剂明显削弱，这有助
于早期炎症阶段的高凝状态形成
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脓毒症血栓形成的机制 • 纤溶的抵抗：先激活后抑制的双相反应
• 纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）抵消，从而使血凝块更为持久 • 血栓调节蛋白的含量降低，APC的减少也可能在降低纤溶方面起了
急性脓毒症性凝血病、脓毒症相关DIC
急性脓毒症性凝血病（CAS）从显性血栓栓塞性病变到微血管纤维蛋白 沉积，变化多端。在严重的病例，爆发性DIC表现为既有血栓形成，又 有弥漫性出血
大血管血栓性并发症
静脉血栓 冠脉血栓 Willis环血栓形成
微循环血栓形成
多器官功能障碍 指端发绀
CAS S-DIC
系统性出血
快速粘附，从而导致微血管血栓形成。最终，内皮细胞层的 破坏极大地促成了早期脓毒症性凝血病的发生
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脓毒症凝血障碍的评估方法
• 凝血功能的经典检测 • 血液粘性试验 • 脓毒症凝血障碍的综合分析
PC
综合应用三项指标评 估脓毒症DIC凝血状 态，与死亡率相关
凝血功能障碍的经典检测方法
• 暴发性紫癜是S-DIC的极为恶性的形式，与真皮动脉的出血性梗塞相
，然后炎症因子抑制自身抗凝剂且导致内皮损伤。炎症可以激活血 小板活化因子（PAF）。血小板活化后粘附到白细胞和内皮细胞，即 成为凝血酶生成的表面位点和其他凝血因子的细胞信号 • 血液中的内毒素（LPS）在15分钟内即可引起血管内皮损伤，这将损 害关键抗凝血机制
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• 经典实验室检测的问题：高灵敏度，低特异性
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凝血功能障碍的经典检测方法
• DIC中经典的凝血测试如下：（1）血小板计数；（2）PT/部分凝血
酶原时间/国际标准化比值（INR）；（3）纤维蛋白原；（4）纤溶 标志物：血浆D-二聚体（纤维蛋白降解产物）；（5）抗凝标志物： 蛋白质C（PC）和抗凝血酶Ⅲ（ATIII）；（6）纤溶活性：纤溶酶原 和α2-抗纤溶酶；（7）抗纤溶活性：纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1 ）；（8）DIC标记物：凝血酶原片段F1+2，九因子（FIX），和十 因子（FX）激活肽；（9）综合评分系统。
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凝血功能障碍的经典检测方法
• 纤维蛋白原一般是正常或升高： S-DIC的许多研究未见纤维蛋白原
减少的报告（Kaomi 2016, Kander 2016, Panigada 2015, Ostrowski 2013, Sivula 2009）
凝血功能障碍的经典检测方法
• 传统的凝血实验室检查：如凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间和纤
维蛋白原，存在一定的局限性
• 传统的凝血实验室检查不能反映体内凝血状况，不能提供定性或功能的数
据
• 传统的凝血实验室的备选检测，如天然的抗凝剂、纤溶活性标志物、以及
DIC分子标志物，对于特定疾病类型并未无特有的优势，在临床上并不实用
• INR轻度升高 • D-二聚体显著升高（通常> 1000 ng/ml)（Panigada 2015） • 血小板计数普遍下降，但不低于30,000 /mm3（Haase 2015,
Massion 2012, Panigada 2015, Ostrowski 2013, Sivula 2009）
凝血功能障碍的经典检测方法
脓毒症患者凝血功能变化特点
1
脓毒症与凝血功能紊乱
$240亿
75-300 /10万
脓毒症仍然是全球范围
全美每年用于脓毒 症患者的治疗总金
额
70%
内首位的死亡原因
2倍
住院后损失的生产率和其
他间接医疗费用占脓毒症
脓毒症患Hale Waihona Puke 出现DIC经济负担的大部分
后死亡率增加至之
前的2倍
Current Opinion in Anaesthesiology, 2015, 28(2):227-236.
瘀点 瘀斑 其他小血管出血
其他非特异性表现
发热 低血压 酸中毒
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脓毒症与凝血功能紊乱
• 脓毒症性凝血病CAS可以概念化为下图所示。有众多的分子途径，其中
炎症可引起高凝状态，高凝继而触发细胞因子的释放和炎症。 这产生 了包括过度炎症和高凝的恶性循环。 弥漫性凝血可导致微血管血栓形 成，灌注受损引起组织损伤。
可溶性纤 维蛋白
S-DIC患者FS水平明显 升高，在大于诊断界值 FS>31mg/ml患者中， JAAM评分随时间逐渐增 加，7日内低于诊断界值 患者JAAM评分可保持3 分。因此，可用于诊断 ，同时可用于排除标准 。
血小板聚集率 未成熟血小板
计数
血小板减少及功能障 碍可延长住院时间及 增加死亡率
TAT PAI-1
Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 2014, 40(08):874-880.
脓毒症血栓形成的机制
• 促凝上调 • 抗凝抑制 • 纤溶的抵抗 • 内皮损伤
脓毒症血栓形成的机制
• 促凝剂的上调：宿主对入侵微生物的炎症反应迅速启动，呈促
凝血的状态 • 组织因子释放，炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF），IL-1，IL-6激活