26
二、难治性癌痛：神经病理性疼痛
灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药： 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d， 个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量。 多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d
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二、难治性癌痛：神经病理性疼痛
电击样或枪击样神经病理性疼痛 辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid 卡马西平100-400mg qd-bid 普瑞巴林
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麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用 一、基本原则 二、难治性癌痛：骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛
三、特殊人群
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骨转移疼痛治疗
止痛药
非甾体类抗炎药
阿片类止痛药
辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药
神经弛缓剂，糖皮质激素）
双膦酸盐
非药物治疗：放疗、手术
24Leabharlann 骨转移疼痛治疗骨转移止痛用药治疗特点
25%-50%
25%
长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情
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阿片类药停药问题
吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50% 继后每两天减量25%
直至日用量减至30-60mg时停药
疼痛>3-4, 或有戒断症状, 应缓减量
缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。
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镇痛药初始用药方法
轻度疼痛( 1~3 )
• 单用非甾体类抗炎药
• 非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂 • 即释剂睡前可加倍服药
同济肿瘤
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镇痛药初始用药方法
中度疼痛(4-6)
方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT
2.5-7.5mg PO q2h PRN
方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC
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为什么不推荐用杜冷丁?
止痛作用欠佳
等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h
潜在毒性反应重
代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱
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调整阿片类止痛药用量的要点
调整剂量至理想止痛（24-72h内）
阿片类药＋非甾体类抗炎药
＋双膦酸盐
±辅助药
阿片类药用量相对较高
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NSAIDs和扑热息痛剂量
药名
布洛芬 非诺洛芬 舒林酸
剂量
400mg qid 200-400mg q4-6h 150-200mg bid
日限制量
≤3.2g/d ≤3.2g/d ≤400mg/d
扑热息痛
650mg 或1g q6h
≤4g/d
（1）要求控制癌痛是患者的权利
（2）确定癌痛原因十分重要
（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法
（4）镇痛药治疗遵循WHO五项原则
（5）防治镇痛药不良反应
（6） 患者自我疼痛评估十分重要
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一、癌痛治疗基本原则
WHO癌症三阶梯止痛治疗原则：
（1）首选口服（无创）给药
（2）按阶梯给药
（3）按时给药
（4）个体化给药
卫生部特殊管理药品培训项目
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用
一、基本原则 二、难治性癌痛
三、特殊人群
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麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用
一、基本原则 二、难治性癌痛
三、特殊人群
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一、癌痛治疗基本原则
癌症疼痛
定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛
分类：肿瘤侵犯所致疼痛 （80%）
疼痛持续或加重
非甾体类抗炎药±辅助药物
疼痛发生
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一、癌痛治疗基本原则
IAHPC止痛治疗基本药品
轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬， 双氯芬酸，曲马多，可待因； 中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂）， 芬太尼（透皮贴剂），羟考酮， 美沙酮（即释剂）； 神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平， 地塞米松，加巴喷丁； 内脏疼痛：丁溴东莨菪碱
（5）注意具体细节
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一、癌痛治疗基本原则
（1）首选无创途径给药 口服：无创、方便、安全、经济 透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐 胃肠梗阻患者 皮下输注：必要时微创给药
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一、癌痛治疗基本原则
（2）按阶梯用药 癌痛缓解
强阿片类药物 ±非甾体类抗炎药 ±辅助药物
3 2 1
疼痛持续或加重 弱阿片类药物 ±非甾体类抗炎药 ±辅助药物
ATC和PRN同时调整
NSAIDs 超限量（扑热息痛<4g/d）只增阿片量
可待因限量 < 1.5mg/kg
理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂
疼痛 < 4 及副反应严重时减量
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调整阿片类止痛药用量的要点
剂量增加幅度
疼痛程度 ≥7 剂量增加 50%-100%
5-6
≤4
高危病人初始量低,滴定增幅小
抗肿瘤治疗所致疼痛
肿瘤相关的疼痛
（10%）
（ 8%）
非肿瘤因素所致疼痛
（ 8%）
4
癌症疼痛评估
要点
• 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛
• 数字化评估疼痛程度 • 综合评估疼痛（类型、部位、心理等）
• 动态评估疼痛
5
疼痛综合评估
疼痛程度
部位、性质 原因、肿瘤 既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)
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一、癌痛治疗基本原则：（3）按时给药
患者
毒性水平
镇痛
疼痛
成瘾者
时间
毒性水平 欣快 焦虑 时间
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一、癌痛治疗基本原则
（4）个体化给药
个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量
例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。
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一、癌痛治疗基本原则 （5）注意具体细节 注意疗效及不良反应的防治
1/2-1# PO q2h prn 方案三 强阿片类镇痛药（见重度疼痛） 注意剂量滴定
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镇痛药初始用药方法
重度疼痛（7-10）
方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC
5-15mg PO q2h PRN 方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN 方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN 方案四 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片
高危病人 儿童，老年
药物滥用史 神经病理性疼痛
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一、癌痛治疗基本原则
• • 癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位
麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性， 需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。
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一、癌痛治疗基本原则
癌症疼痛治疗中的基本问题