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PICC车险人伤案件操作流程和理赔实务
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做人民满意的保险公司
车险小额人伤案件快速处理流程
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 适用范围: 适用范围:
• 事故责任明确; • 双方愿意调解; • 伤者损伤轻微。
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点: 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点:
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车险小额人伤案件快速处理流程
无门诊检 查或治疗
未发生医疗费用
500元以内 元以内
无明显损伤体征, 仅口述损伤部位不适
1000元以内 元以内
有损伤体征,但损伤 轻微,如划伤在10cm 以下,淤血、擦伤和 挫伤在20cm² 以下
2000元以内 元以内
有损伤体征,但损伤 稍重,如划伤在10cm 以上,淤血、擦伤和 挫伤在20cm² 以上
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤调解
95518
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意义 人伤调解是当前乃至今后很长一 段时间内公司服务社会、快速赔 付、减少理赔纠纷、提高客户满 意度和公司竞争力的关键理赔服 务举措,也是减少人伤案件诉讼 、降低人伤赔付最直接和最有效 的理赔管控措施之一。 管理 培训 授权 考核 总结 省公司理赔事业部对人伤调解进 行管理,做好调解工作的组织专 项培训、授权调解、绩效考核、 总结分析等工作。 外部合作 资源整合 加强与交警、法院等部门的沟通 协调,完善和细化互补合作制度 ,促进公正、合理和健康的司法 环境,以便大力开展人伤调解工 作。
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 小额人伤已发生医疗费 的快速处理标准
• • • • 200元以内 元以内 检查报告无阳性体征,病 历无后续治疗或休息等医 嘱; 1000元以内 元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述,且有明确 需要后续治疗或全休7天 以下等医嘱; 2000元以内 元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述,且有明确 需要微手术、住院观察或 全休7天以上等医嘱。
• 调解方案的审核
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车险人伤案件诉讼案件处理流程
• 诉讼案件管理
• 诉讼岗负责诉讼案件的处理和 管理工作,制定应诉方案,有 条件的公司可参与应诉工作。 协助配合对诉讼案件保险责任 、事故责任、伤残等级、赔偿 项目、标准和金额的审核; 协助配合对应诉方案制定; 将审核意见及方案录入车险理 赔系统中的诉讼审核模块。 省分公司及各地市分公司应加 强与当地法院的沟通和交流, 促进公正、合理和健康的司法 环境。
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车险人伤处理模块主要升级变化
增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。 增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。
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车险人伤处理模块主要升级变化
1、开发人伤案件调解模块,适应小额人伤案件快速处理和人 开发人伤案件调解模块, 伤案件调解处理工作需要; 伤案件调解处理工作需要; 2、进一步完善了调查模块,实现了调查任务流程图中的可视 、进一步完善了调查模块, 化; 3、建立人伤案件数据应用库,包括社保药品目录数据库、各 、建立人伤案件数据应用库,包括社保药品目录数据库、 地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。 地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。 4、打通1-9级人伤流程各级权限的原有金额分配限制,各省分 、打通 级人伤流程各级权限的原有金额分配限制, 级人伤流程各级权限的原有金额分配限制 公司在0-100万元内自行安排 级跟踪/费用 调解审核权限。 公司在 万元内自行安排1-9级跟踪 费用/调解审核权限。 万元内自行安排 级跟踪 费用 调解审核权限 5、保留已经提交的首次跟踪、后续跟踪提交时的轨迹以及提 、保留已经提交的首次跟踪、 交前保留的估损数据。 交前保留的估损数据。 6、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、预约时间等维度 、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、 查询、搜索人伤案件功能。 查询、搜索人伤案件功能。
车险人伤处理模块主要升级变化
增加“小额人伤案件快速处理”功能键, 增加“小额人伤案件快速处理”功能键,对应小 额人伤案件快速处理流程。 额人伤案件快速处理流程。
点击后, 点击后,“伤亡 人员处理界面发 生相应变化
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车险人伤处理模块主要升级变化 进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能, 进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能, 已经处理完毕的跟踪案件将在预约到期日变成 未处理”任务出现在系统主页上, “未处理”任务出现在系统主页上,起到了人伤 案件循环跟踪的自动提醒功能。 案件循环跟踪的自动提醒功能。
• 95518接到人伤报案 后,提醒其向交警报 案,在理赔系统中发 起查勘及首次人伤跟 踪任务; • 后期报案有人伤的, 及时修改报案信息并 发起首次人伤跟踪任 务; • 接到适用小额快速处 理的案件,按照小额 快处流程处理.
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤现场查勘
• • 所有人伤案件原则上都 应派现场查勘; 查勘员电话安抚慰问, 确认事故情况,判断处 理方式; 标的车和相关人员仍在 现场的,应赴第一现场 ;没有第一现场条件的 ,应付第二现场; 有条件小额人伤快速处 理的要进行快速处理; 其他现场处理和指引
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤后续跟踪
• • • 损伤治疗跟踪: 损伤治疗跟踪:伤情有重大变化,重新住 院或者转院治疗的,提交人伤探视。 案件处理跟踪: 案件处理跟踪:了解案件进展情况,对已 处理的,催促索赔;对案件未处理的,引 导调解处理。 伤残评定跟踪: 伤残评定跟踪
1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具,指引到合作 的司法鉴定机构和假肢安装机构。 2.无合作鉴定机构,应推荐并陪同到公信力较强的 伤残鉴定机构定残。 3.伤者自行评残的,告知鉴定报告提交医疗审核, 对鉴定结果异议的,要求进行重新评定。 4.器质性损伤,告知我司直接可定残赔付。
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车险人伤处理模块主要升级变化 调度增加“追加人伤”的功能, 调度增加“追加人伤”的功能,对“已费用审核 通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程, 通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程,一 次仅允许追加一个伤亡人员。 次仅允许追加一个伤亡人员。
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车险小额人伤案件快速处理流程
一次门诊检 查或治疗
已发生医疗费用
200元以内 元以内
检查报告无阳性体 征,病历无后续治 疗或休息等医嘱 做人民满意的保险公司
1000元以内 元以内
检查报告有阳性体征 或病历有伤情描述, 且有明确需要后续治疗 或全休7天以下等医嘱
2000元以内 元以内
—交通事故经交警处理,责任明确,事故与伤情的 因果关系成立; —当事人双方均在现场,同意快速协商处理或经过 一次门诊检查治疗后,双方同意快速协商处理; —伤者自行判断损伤轻微,正常活动轻微或不受影 响,多为胸背和四肢的软组织损伤,如多发伤、 皮肤擦伤或挫伤、皮下血肿、轻度肌肉拉伤等。
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪环节
• 人伤跟踪环节分为人 伤首次跟踪、人伤探 视、人伤调查、人伤 后续跟踪四个环节。 • 人伤首次跟踪一般以 电话跟踪为主。
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤首次跟踪 人伤跟踪• • • • • 安抚客户; 收集案件信息 ; 对轻伤门诊案件,告知注意事项、理赔 流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和 范围; 对住院案件,确定简要信息后,到医院 进行人伤探视; 对死亡案件,确定简要信息后,对案件 进行调查核实; 注: 1.人伤首次跟踪一般以电话跟踪 电话跟踪为主; 电话跟踪 2.人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人 伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个 环节。
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车险人伤处理模块主要升级变化
对人伤案件类型进行了丰富, 对人伤案件类型进行了丰富,便于根据不同案 件类型进行管理和数据分析。 件类型进行管理和数据分析。
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车险人伤处理模块主要升级变化 增加人伤跟踪和审核环节发送短信和电子邮件功能
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 医疗审核与核赔环节 • 对于已经达成小额人伤案 件快速处理协议的案件, 在医疗审核时仅进行上传 资料和录入信息的复核, 不再对赔偿项目和金额进 行审核及修改,但进行打 分考核; • 理算与核赔环节 • 理算与核赔环节不再调整 小额快速处理人伤案件的 赔偿项目和金额。 • 理算与核赔环节按照万元 以下一小时通知赔付的时 限要求完成小额快速处理 人伤案件的处理。
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤调查 人伤跟踪• 开展人伤调查的范围: 开展人伤调查的范围: • 对社会影响大、涉及死亡伤残、涉 嫌除外责任或其它有调查必要的案 件进行人伤调查。 • 人伤调查内容: 人伤调查内容: • 事故基本情况调查; • 伤者基本情况调查; • 死者基本情况调查; • 损伤治疗情况调查; • 被扶养人情况调查; • 事故处理情况调查。 做人民满意的保险公司
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车险人伤案件调解处理流程
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车险人伤案件调解处理流程
• 告知人伤调解流程