.调查对象
附近居民及企业等。
被调查人基本情况
姓名
工作单位或居住地
联系电话
职业
文化程度
年龄
□岁□岁□岁□岁以上
公众参与调查内容，请您认真考虑后填写
您是否听说过本项目？
□听说过□没有
Hale Waihona Puke 您对本地区环境现状满意度？□满意□比较满意□不满意、存在问题
您认为本地区目前存在的主要环境问题是?
□大气污染□水污染□噪声污染□固体废弃物□生态破坏□不清楚□无
从环保角度，是否赞同本项目的建设？
□赞成□不赞成
调查时间：年月日
主要环境影响：施工扬尘、施工噪声、废弃土石方、生态影响等。
主要防治对策：建设单位必须加强施工区的规划管理，在施工区四周应采用简易围屏，并采取防尘、抑尘措施，汽车运输易起尘的建筑材料时要加盖蓬布、控制车速，施工便道尽量进行夯实硬化处理。
由于建筑施工是露天作业，流动性和间歇性较强，对各生产环节中的噪声治理具有一定难度，因此要加强管理，尽量采用低噪声设备，将噪声源尽量设置在远离居民区的地方，并对声源采取局部吸声、隔声降噪等综合治理措施，确保施工过程中施工噪声满足《建筑施工场界环境噪声排放标准》）。
如需征用您的土地或搬迁您的房屋，您持何种态度？
□支持、积极配合□合理补偿□不同意
您认为该项目的开发建设对区域环境的影响主要是什么？
□废气□废水□噪声□固体废弃物□生态
您认为该项目的建设对周围公众的工作、生活的影响程度如何？
□影响较大□影响较小□无影响
您认为本工程的实施对区域发展是否有利？
□有利□不利□不清楚
公众参与意见调查表
.工程概况
名称：大连保税区地块基础设施建设项目
概况：本项目位于大连保税区韩家村（大连汽车产业区北园的汽车主题公园内地块），该地块规划红线西临金城铁路、南至规划的零号路、北至规划二号路，总占地1,50,000m2。建设内容为其中的场地平整、道路、给排水工程、电力、燃气工程。建设规模为：场地平整面积1.5km；道路总长1800m；给水工程管线、燃气工程管线、热力工程管线、通讯管线总长均为1800m，排水工程雨水管线、污水工程管线及电力工程管线总长均为3600m。