肝移植的发展肝脏是人体内最大的器官，成人肝脏的重量约占体重的十五分之一，它起着合成、贮存营养、分泌胆汁、解毒的作用。

然而肝脏容易生病，病况一旦进人中晚期，很难治愈。

至今肝硬化被国际医学界定义为“不可恢复的病理变化”，没有任何药物能够软化病变硬化的肝细胞；至于肝癌，更是令人谈虎色变。

天无绝人之路，20世纪临床医学的发展，为治疗肝炎、中晚期肝硬化以至肝癌开辟了一条希望之路 ---- 肝移植，就是换个健康的肝脏。

本世纪中叶曾出现短暂的器官移植热潮，首例肾移植、心脏移植、肝脏移植都是在那十来年间完成的，而难度最高的是肝移植。

国际医学界根据难度和工程系数给器官移植手术综合计分：肾移植为十几分，心脏移植二十几分，肝脏移植则高达六十几分。

1963年3月1日世界肝脏移植的先驱者和奠基人Starzl教授在美国丹佛市为一3岁的先天性胆道闭锁症患儿施行了世界首例人同种异体原位肝移植术，但是由于术中失血过多而未获成功。

同年Starzl又相继施行4例原位肝移植术并获得成功，虽然所有患者均在术后短期内死亡，但初步的成功开启了人类肝脏移植的历史。

1967年抗淋巴细胞球蛋白（ALG）应用于临床，特别是硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素和抗淋巴细胞球蛋白的联合应用后，肝移植成功病例逐渐增加。

进入80年代以来，由于新一代免疫抑制剂如环孢素A、FK506的应用、肝脏冷保存技术的进步，肝移植得到了迅猛的发展。

在所有的大器官移植中，肝移植例数已超过心脏移植，仅次于肾移植而跃居第二位。

在数量增加的同时，肝移植疗效也明显提高，手术死亡率从初期的28%-35%，逐步下降至10%以下。

存活情况逐步好转。

1年生存率达90%，5年生存率达80%，还出现大批长期生存的患者，最长生存者为一例胆管癌患者，经肝移植术后已健康生存30余年。

不仅如此，存活者的生活质量也大大提高，许多患者还摆脱了免疫抑制剂，而成为健康人。

他们能从事正常的家庭生活并回归社会，妇女还能够妊娠和生育。

1983年美国国家健康研究院评议开发会议（Consensus Development Conference of USA National Institute of Health）正式承认肝移植是治疗终末期肝病的一种方法，应予推广。

在我国，1973年同济医科大学器官移植研究所率先在国内系统的开展犬同种原位肝移植研究。

1977年上海第二医科大学附属瑞金医院也开展了犬肝移植实验。

是年两医院先后在上海和武汉各施行临床肝移植一例，从而揭开了我国肝移植的序幕。

1977～1983年，我国大陆有18个单位共施行了57例临床肝移植，但由于效果不佳，肝移植自1984年起基本处于停顿状态。

进入90年代，由于国际上肝移植进展迅速，手术例数和效果均与日俱增，我国新一代中青年医师去国外学习肝移植，国内许多单位在物质和经费上予以大力支持，使得我国的肝移植也得以迅猛发展。

特别是近两年，我国肝移植发展迅速，1999年全国肝移植达120例，2000年已超过200例，2001年达到500例，2003年突破1000例,未来接受肝移植的病例将会越来越多。

肝移植的适应证一、肝硬化：乙型肝炎性丙型肝炎性酒精性自发性免疫和其它二、原发性胆汁淤积性肝病三、暴发性肝衰四、代谢性疾病五、恶性肿瘤六、良性肿瘤七、胆管闭塞八、混合性晚期肝硬化是目前肝移植最常见的适应证，我国最多见的是乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化，肝移植对于肝功严重损害引起的大量难治性腹水、反复消化道出血、黄疸、肝昏迷、严重消耗与营养不良等具有根治性疗效，关键还在于能够挽救病人的生命，因此，不同于其它任何传统的内外科治疗。

肝移植的禁忌症持续低氧血症全身性感染肝外恶性肿瘤多脏器衰竭心理障碍肝移植的麻醉1．麻醉方法选择气管内插管，静吸复合全麻，术前３０min肌注东莨菪碱０.３mg,安定１０mg。

1．1 麻醉诱导：入室后开放一条畅通的周围静脉，进行麻醉诱导：咪唑安定０.１５～０.２mg／kg，异丙酚２～３mg ／kg，芬太尼５～６ug／kg,维库溴胺０.０8～０.１６mg／kg，静脉注射。

肝昏迷病人药物减量。

1．2 麻醉维持：持续吸入异氟醚１～１.５％，异丙酚３～５mg•kg-1•h-1，芬太尼４ug•kg-1•h-1,维库溴胺８０ug•kg-1•h-1，微量泵持续静注。

咪唑安定２mg间断静注。

麻醉维持期间吸入氧浓度８０％。

麻醉诱导气管插管后，即行左桡动脉穿刺置管，在右颈内静脉穿刺置入三腔深静脉导管和７ＦＳwan—ganz漂浮导管，以利于输液输血和各项监测。

2．术中监测2.1 血氧饱和度（ＳpO2）监测：是术中缺氧最直观的指标。

2.2 心电图（ＥＣＧ）监测：应显示Ｉ，Ｖ５导联，主要观察心律的变化以及T波变化。

2.3 体温监测：主要监测中心体温，温度探头应放置在咽喉或食道上段，亦可以监测肛温。

2.4 尿量监测：准确记录每小时的尿量，可较为准确地反应容量是否充足。

2.5 呼吸功能及麻醉气体的监测：可根据呼末二氧化碳的浓度（ＥＴＣＯ２）与肺顺应性（ＣＬ），呼吸道峰压及时调节麻醉机和呼吸参数。

2.6 桡动脉压监测：及时准确地了解血压的变化。

2.7 中心静脉压（ＣＶＰ）监测：ＣＶＰ是反应右心房及大静脉充盈压的客观指标，在手术中可及时了解循环血容量的状态。

2.8 心排血量监测：根据患者发育状态防止合适的Swan---Ganz漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，包括心输出量（CO）,心脏指数（CI），肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP），体﹑肺循环血管阻力（SVR﹑PVR）等参数的变化。

2.9 动脉血气分析：在术中不同的主要阶段及时了解血液的酸碱平衡及电解质的变化情况。

2.10 血生化及凝血功能的监测：可及时指导术中输液的量，种类及凝血因子的补充。

3．术中管理及处理3．1下腔静脉部分阻断及门静脉，肝动脉阻断前，开腹，分离解剖肝门时的处理：3．1．1低血压：主要原因是麻醉相对过深或过浅，失血未能及时补充：静脉返流障碍。

可针对上述原因，调节适当麻醉深浅，根据中心静脉压及其他血流动力学参数决定输血量，必要时准备动脉输血。

3．1．2 轻度代谢性酸中毒：输冷的酸性库存血（ACD）枸橼酸代谢不全导致轻度代谢性酸中毒及心脏停搏，所以将ACD血适当加温，并给5%碳酸氢钠15—20ml/400ml血，以pH﹑剩余碱等生化检查结果再决定碳酸氢钠的用量。

要注意大量输入ACD血亦可引起心脏停搏；通气不全﹑缺氧或二氧化碳蓄积，则适当过度换气，保持动脉PaCO2在30mmHg左右（轻度呼吸性碱中毒）以代偿代谢性酸中毒来保持pH正常。

3．1．3 低血糖：以静滴葡萄糖防治。

3．2 阻断门静脉﹑肝动脉，下腔静脉部分阻断的瞬间处理：3．2．1血压急剧下降：部分阻断下腔静脉后，回心血量减少，血压下降是必然结果。

应使病人处于浅麻醉状态保持压力受体反射，以代偿血管收缩，增高外周阻力来代偿血压，减轻血压下降程度，并且在部分阻断下腔静脉前充分备足血量，分两路紧急输血。

如果血压急剧下降，尽可能维持动脉血压在9.3kPa以上，或者准备动脉输血。

若经快速输血，血压仍不升高，可考虑应用副肾素0.1mg静注维持血压，如果有心动过缓，则给予少量阿托品或异丙基肾上腺素（视心电图心率而定）。

3．2．2突发心脏停搏：部分阻断下腔静脉后，回流入心脏的血过少，因此由于心脏排出量不足以灌注冠状动脉造成急性全心供血不足，或者由于反射作用而可引起心跳停止。

因此在部分阻断下腔静脉前，必须保持中心静脉压在正常范围内或麻醉前原有水平；并密切观察心电图﹑脉搏波的变化，在手术台上的术者注意腹主动脉的搏动，以保证及时发现心跳停止的发生；如果心跳停止，应立即开放下腔静脉，进行胸外按摩。

若仍无效，即刻静注肾上腺素1mg。

3．3 在血管吻合期间的处理：此期可能出现上期所述的问题外，最易引起心率失常，系钾离子增高及代谢性酸中毒所致。

根据生化检查，如血钾有偏高倾向时，给予10%氯化钙5ml或10ml，以后根据复查结果给予适量的5%碳酸氢钠溶液，具体计量根据血气酸碱分析结果。

适量加强过度换气是否再给予，另一方面，根据pH检查结果及维持稳定的血压及循环状态。

如果异位心律并不影响血压时暂不给药，出现频发室性异位心律给予2%利多卡因3—5ml。

出现室上性心动过速则给予美托洛尔适量。

心动过缓可给予阿托品或异丙基肾上腺素（静脉点滴0.25—0.5mg）。

其它根据心电图所见而给予对症处理。

3．4 开放下腔静脉后的处理：3．4．1血容量不足：适量输血（根据中心静脉压酌情而定）。

3．4．2高血钾及代谢性酸中毒所致的循环紊乱：主要由于供肝储存期间，钾从细胞内释出，酸性代谢产物在肝内积累，血运恢复后，这些物质突然释放至受者血循环中去，可表现出心律失常，甚至心脏突然停止。

心电图上Q—T间期延长，T 波高尖。

亦可表现心动无力﹑血压下降。

可以在开放阻断的下腔静脉前适量洗出肝内液体约100—300ml,甚至500ml ，在开放下腔静脉前５～１０min, 给予１０％氯化钙１０ml。

适量的５％碳酸氢钠静注，再根据心电图变化和中心静脉压的情况，予以对症治疗。

3．5开放下腔静脉半小时后可能出现的问题及处理3．5．1 体温下降：因冷藏的供肝使病人体温下降；大量输冷藏血以及长时期手术等原因，可导致热量的丢失。

因此宜将库存冷藏血加温后再输注，并监测体温，及时用电热毯加温，力求体温在34°C以上，并尽可能保持术终体温在35--37°C之间。

3．5．2低血钾及代谢性碱中毒：系移植后的肝脏代谢需要吸收机体中的钾；枸橼酸的代谢及乳酸形成重碳酸盐，均需要钾；以及代谢性酸中毒处理时过于偏碱所致。

心电图出现u波，临床表现心律及血压等循环紊乱。

因此，在开放下腔静脉时进行高血钾症以及代谢性酸中毒的纠正时，要适当，不宜过度；此外，应适当过度换气，保持动脉PaCO2不低于4kPa。

当出现上述现象时，静脉滴注5%葡萄糖溶液500ml，其中加入10%氯化钾溶液20ml；适当减轻过度通气；根据心电图给予对症治疗。

3．5．3低血糖：其发生原因与移植后的肝还不具备吸收血糖转变为肝细胞内糖原的正常生理功能有关。

如发生低血糖，应根据血糖测定结果，及时补充10%葡萄糖溶液，并反复测定血糖计算用量。

肝移植后的生化变化颇为剧烈，治疗必须及时，要求反复生化检查，并及时获得检查结果，一般应在阻断下腔静脉前2小时测定一次；阻断下腔静脉期间每小时一次；阻断开放后每半小时测定一次，2小时后改为每小时一次；术后24小时内每8小时一次，24小时以后每天一次。

3．6肝移植术中体温的变化及处理原位肝移植术中，尤其在供肝再灌注期会出现明显的体温下降，如处理不当往往会带来严重后果，所以术中必须监测病人的中心温度并采取适当措施，维持较正常的体温。