肝脏移植术后体液性排斥反应的研究进展徐春扬;宋少华;丁国善【摘要】体液性排斥反应即抗体介导的排斥反应(AMR),是造成移植物失功的重要因素.针对肾脏移植术后AMR的诊断与治疗,移植专家已经积累了一定经验,但肝脏移植术后AMR近年来才逐渐引起关注.肝脏与肾脏移植术后AMR既有相似也有不同之处,肝脏移植术后AMR包括超急性排斥反应(HAR)、急性排斥反应(AHR)、慢性排斥反应(CHR)及适应状态4种类型.本文对其发生机制及临床诊断要点(临床表现、常用血清学指标以及病理标准等)进行分析,对不同类型肝移植术后AMR的危险因素,以及不同类型肝移植术后AMR的预防和治疗进展进行阐述.%Recent studies have shown that humoral rejection,or antibody-mediated rejection (AMR),is an important risk factor for graft failure.Transplant experts have accumulated some experience on the diagnosis and treatment of AMR after kidney transplantation.However,AMR after liver transplantation has not been fully understood until recently,and its pathogenesis,clinical manifestation,diagnosis and treatment are different from AMR after kidney transplantation.In the research progress,the AMR after liver transplantation was classified into hyper acute rejection,acute humoral rejection,chronic humoral rejection and the state of accommodation.The immunity mechanism of AMR after liver transplantation is also described.The different kinds of AMR after liver transplantation were diagnosed by analyzing the clinical manifestations,serum tests and pathological characteristics of the patients.Moreover,the risk factors of them were mentioned in the article.Then we also introduce the different strategies forprevention and treatment of AMR after livertransplantation.Therefore,based on the current research progress on AMR after liver transplantation,we analyze the future direction of progress.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2017(042)010【总页数】5页(P920-924)【关键词】肝移植;体液免疫;排斥反应【作者】徐春扬;宋少华;丁国善【作者单位】200003 上海第二军医大学附属长征医院器官移植科;200003 上海第二军医大学附属长征医院器官移植科;200003 上海第二军医大学附属长征医院器官移植科【正文语种】中文【中图分类】R657.3器官移植术后排斥反应是影响移植物长期存活的一个重要因素，经典免疫学理论认为，移植术后T细胞介导的排斥反应(T cell-mediated rejection，TCMR)是其主要致病因素。
目前临床应用的免疫抑制剂主要针对T细胞活化、增殖、分化的环节发挥作用，有效改善了大部分移植受者的预后[1]。
然而，仍有部分受者在服用该类药物时出现了移植物的损害，尤其是慢性、难以治疗的损害。
研究发现，体液性排斥反应即抗体介导的排斥反应(antibody-mediated rejection，AMR)是造成移植物损害的重要致病因素之一，AMR是受体术后发生移植物失功的重要因素[2-3]。
目前开展较多的器官移植有肾脏移植、肝脏移植、心脏移植、肺移植等，其中肾脏移植起步较早，每年完成手术例数最多，相关临床研究也最为丰富，移植专家对肾移植术后AMR的诊断与治疗已经积累了一定经验[4]。
然而，肝脏移植术后AMR 近年来才逐渐引起关注，尚未被充分认识[5]，其发病机制、临床表现、诊断及治疗也不同于肾脏移植术后AMR，其重要性不容忽视。
本文就近年来肝脏移植术后AMR的研究进展作一简要综述。
Colvin等[1]根据肝脏移植术后AMR发生时相及组织学表现的不同，将AMR分为4种类型：超急性排斥反应(hyper acute rejection，HAR)、急性排斥反应(acute humoral rejection，AHR)、慢性排斥反应(chronic humoral rejection，CHR)及适应状态。
1.1 HAR 通常发生在移植器官开始恢复血供后数分钟至数小时内，主要原因为血型抗原不兼容性(ABO-incompatible，ABO-I)或组织相容性抗原(human leukocyte antigen，HLA)不合。
组织学上表现为凝固性及出血性坏死，大量炎症细胞浸润，免疫组织化学可见大量IgG和IgM沉积于动静脉及门静脉内皮细胞中，另可见C4d等补体沉积。
其发生主要是由于受者体内预存的特异性抗原抗体与移植物发生了急性排斥反应[6-7]。
1.2 AHR 通常发生在移植后数天至数周，发生率约为1.8%[8]，往往与T细胞介导的排斥反应同时存在，局灶性B细胞和浆细胞浸润，并伴随着C4d及C3补体的激活，导致一系列炎症反应。
IgM及IgG的效价及补体修复能力决定了其致病能力，受者在抗体效价＞1:64时容易并发移植肝失功及组织病理损伤，通过血浆置换将抗体效价降低至1:16可有效避免ABO血型不兼容导致的AHR[6]。
Haga等[7]对34例ABO-I肝移植术后3周可疑AHR患者进行活检，17例C4d阳性患者的IgM抗体滴度明显高于阴性患者，总体生存率41%，明显低于阴性组88%(P=0.007)，C4d沉积在门脉基质细胞中是AHR的一个重要标志。
1.3 CHR 通常发生在移植术后数月至数年内，主要由AHR长期进展而成为CHR，也可直接发生CHR。
镜下可见肝细胞空泡样变性，胆管消失或纤维化，最终导致移植肝失功能。
CHR进展缓慢，常出现汇管区淋巴细胞、浆细胞轻度浸润及中央静脉周围血管炎症及微血管C4d沉积。
通过肝活检组织学检测，大多数肝脏移植术后CHR都可确诊。
1.4 适应状态为亚临床阶段，可无任何临床表现，但组织病理学或血清学诊断为AMR。
其机制可能为受体与供体长期共存，排斥反应与机体的抵抗能力达到平衡。
过去认为肝脏具有特殊的固有免疫系统，移植术后较少发生排斥反应，即使发生，程度亦较轻。
肝脏体积大且具有丰富的血供，能有效地对抗原特异性抗体进行稀释，肝Kupffer细胞可清除游离免疫球蛋白以及激活的各种补体成分，并分泌可溶性HLA分子中和其他游离抗体[9]。
最早发现AMR是在ABO血型不相容的肝脏移植受者[10-11]。
研究表明，肝脏移植术后AMR的发生与患者易感性密切相关，AMR易感性取决于抗体效价、特异性、时间、类别、浓度及靶抗原分布等[12]，也有研究表明低度易感性也可导致AMR的发生[13]。
供体抗原特异性抗体(donor special antibody，DSA)多为受者体内预存抗体或由浆细胞分泌产生(包括活化的补体成分)，这类抗体通常介导了ABO血型不合或HLA不合时所产生的免疫反应。
有研究认为移植术前DSA平均荧光强度值大于5000具有临床意义，提示术后预后不良[14]。
3.1 临床表现肝脏移植术后AMR的诊断仍然缺乏特异性，且急、慢性AMR诊断标准各异。
Baff国际会议肝脏移植术后急性AMR的诊断标准主要有以下4点[15]：①与急性AMR一致的组织病理学表现；②血清DSA阳性；③C4d弥漫性沉积于微血管或门脉基质；④排除其他可引起类似病理改变的疾病。
慢性AMR诊断标准包括：①与慢性AMR一致的组织病理学改变；②近期循环血中检测到人类白细胞抗原(HLA)-DSA；③脉管区内皮细胞C4d染色阳性区域至少大于10%；④排除其他可引起此类病理改变的疾病。
3.2 血清学诊断大量研究证实，通过检测DSA、HLA、组织因子(tissue factor，TF)、肿瘤坏死因子(TNF)以及白介素2(IL-2)等可预测肝移植术后AMR的发生。
Usui等[16]通过免疫组化及RT-PCR技术检测肝窦内皮细胞TF表达水平并研究其与排斥反应关系时发现，AMR组TF的表达水平较未发生AMR组明显升高。
3.3 免疫学指标肝脏移植术后通过基于细胞DSA检测方法(cell-based DSA detection assays，CDC)检测到8%～15%受者DSA阳性，在CDC阴性患者中进一步通过固态单一抗原法可检测出约4%DSA阳性，这对肝脏移植术后AMR的发生具有提示意义[17]。
3.4 病理标准 C4d染色有助于诊断AMR，但C4d沉积并不一定引起下游级联反应，微血管内皮细胞线性或颗粒性染色往往提示组织补体激活[18]。
当怀疑发生AMR时，采用免疫荧光检测法可获得令人满意的诊断结果。
而兔抗C4d免疫酶法在抗原修复时容易增加其敏感性导致结果不准确[19]。
4.1 HAR的危险因素 HAR最主要的危险因素即受者和供者的血型不匹配。
受者体内含有不同的ABO血型抗体，可使患者在短短几小时到几天之内发生HAR[20]。
然而，随着治疗技术及免疫方法的改进，虽然血型不兼容肝移植病例愈来愈多，但超急性AMR的发生率明显降低。
Lee等[21]研究发现，在使用利妥昔单抗(美罗华)的情况下，ABO-I肝脏移植相对于ABO-C血型肝移植更容易出现胆管并发症。
此外，研究证实，HAR也可发生在血型相匹配的患者中，主要是因为患者血清中预存一定量的抗HLA抗体或者患者已经致敏[22]。