病例特点
• 杨某，女，63岁 • 主诉：发作性意识不清2个月于2016年3月11日入院 • 既往史：既往“慢性咽炎”30年，未系统治疗。否
认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。 • 个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，
2子3女体健，爱人体健。 • 体格检查—Bp:1nary thrombosis）
肺动脉原位血栓形成
Epidemiology
• 高发病率 ☞ • 高病死率 ☞ • 高误诊率 ☞ • 高漏诊率 ☞
西方国家，发病率在心血管疾病中占 第三位，仅次于冠心病和高血压。美 国，每年约有65万新发病例。 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，若给 予适当治疗，病死率可减少至7%。
临床诊断
• 肺栓塞 • 病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床
表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性，无低 氧血症。
以晕厥为唯一、首 发症状的肺栓塞
Definitions
肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
相关概念
肋下未触及。双侧病理征（-）
病例资料-辅助检查
• 血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常 • 血六脂：甘油三酯2.17mmol/L • 肌钙蛋白I正常、B型脑钠钛正常 • 凝血常规：抗凝血酶Ⅲ81% D-2聚体0.08mg/L • 血气分析：PH 7.398
P02 67.4mmHg PC02 35.9mmHg • 头颅CT（当地）：无明显异常。
99%的栓子为血栓性栓子, 少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。
☞ 肺血栓栓塞 （pulmonary thromboembolism，PTE）：
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓 塞。
相关概念
☞大块肺栓塞（massive PE）：
栓塞2个肺叶或以上 小于2个肺叶伴血压下降（收缩压
<90mmHg或下降>40mmHg，15min以上）
V/Q↓
病理生理
（3）通气量减少： ☞ 5-HT、 组织胺、 缓激
肽增加致气道痉挛。
（4）通气/血流比失调：
病理生理
☞血液动力学改变:
（1）肺循环阻力升高 ☞ 肺动脉高压
（2）右室功能不全 ☞
机械阻塞作用、 神经体液因素
MPAP急剧升高至 后负荷急剧升高，致右 室肥厚、扩张，右室功 不全。
肺栓塞病理生理
凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、 休克、咯血或胸痛者均应想到PTE。
临床表现
体征 ：
☞ 肺部体征：
（1）呼吸频率>20次/分（>70%） 最常见的体征
（2）哮鸣音（5%）
（3）湿啰音（18%-51%）
（4）胸膜摩擦音, 胸腔积液征。
临床表现
☞ 心脏体征:
（1）心动过速（30%-40%） （2）P2亢进 （3）三尖瓣返流体征 （4）奔马律 （5）右心衰体征
☞ 次大块肺栓塞（submassive PE） 右室运动功能减退
☞ 非大块肺栓塞（non-MPE）
相关概念
☞ 肺梗死（pulmonary infarction）
肺栓塞发生肺出血或坏死。
☞ 静脉血栓栓塞症
（venous thromboembolism,VTE) =深静脉血栓形成（DVT）+PTE
☞ 肺动脉血栓形成
头颅MRI、MRA 24小时动态心电图 肺动脉CTA
病例资料-辅助检查
Holter:窦性心律不齐，平均心率72次/分，最 小51次/分，最大115次/分，室上性早搏21个， 1个阵房速，可见房早未下传；ST-T改变；心率 变异性SDNN大于50ms。
肺动脉CTA：右肺上叶前段动脉分12支4..0000 管腔内见充 盈缺损，左肺下叶后基底动脉分支见对比剂充 盈缺损。 提示：右肺上叶前段及左肺下叶后基底段 动脉分支栓塞。
（3）左室心输出量减少 ☞ 右室腔扩大致室间隔
左移， 肺动脉栓塞引起 左心回心血量减少
低血压 、 休克
↓
☞ 左室舒张末期容
积减少、心输出量减 少，体循环低血压和 休克。
临床表现
症状 ：
⑴ 呼吸困难、气促
（80%～90%）:
⑵ 胸痛
⑶ 咳嗽（20%～37%）
⑷ 咯血（11%～30%）
表现为呼吸浅促,活动后 明显； 胸膜炎性疼痛（40% ～ 70%）或心绞痛样疼痛 4%-12%。
由于临床医师对其认识不足及其临床 表现缺乏特异性及检查手段的限制使 其误诊、漏诊率极高。
etiology
血流停滞: ☞
血管壁损伤: ☞
高凝状态: ☞
久病卧床,制动,下肢静脉 曲张,肥胖,休克,充血性 心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、 盆腔手术。
烧伤 ，手术, 糖尿病。
肿瘤,真红细胞增多症 ， 口服避孕药,凝血机制障 碍:如:蛋白C 、蛋白S缺 乏等纤溶系统成分缺乏
常为少量咯血，大咯血 少见；
临床表现
（5）晕厥（11%-20%） ☞ 可为PTE的唯一或首发 症状
（6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%） （7）心悸（10%-18%）
（8）休克:
☞ 心输出量骤然下降有关。
临床表现
多数患者仅有1-2个症状。
具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛 及咯血）者不足1／3。
pathology
• 双侧性 • 下肺多于上肺 • 右肺多于左肺
肺梗塞： pathology 伴有肺组织坏死 坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。 胸腔积液
病理生理
☞ 呼吸生理改变
（1）死腔样通气: ☞
栓塞致肺局部区域 血流量减少，死腔量
•
增大，V/Q↑
（2）肺泡表面活性物质
分泌减少：
☞
肺顺应性下降, 肺泡萎 缩• 、不张→分流，
（6）严重时：血压下降。
临床表现
☞ 下肢深静脉血栓的体征 ：
下肢肿胀：两下肢相差1cm以上 压痛、 僵硬 、色素沉着 浅静脉曲张。
☞ 其他：
发热（7%），多为低热
【实验室检查 】
☞血常规检查：
白细胞>10×109/L ：20% 。
☞血气分析：
低氧血症（88%） 低碳酸血症（93%） 肺泡-动脉氧分压差P（A-a）O2升高（86%-95%） 部分患者结果正常。
病例资料-辅助检查
心脏超声：EF=59%，三尖瓣少量反流，肺动 脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，收缩功 能正常。
颈部血管超声：未见明显异常。
2.00
双下肢血管超声：双下肢腘动脉14.00小斑块形成， 双下肢股、腘静脉及胫后静脉未见明显血栓。
临床诊断
• 晕厥待诊： 后循环缺血？ 恶性心律失常？ 肺栓塞？